GABARITO: ALTERNATIVA A

A deficiência de ácido fólico é, em conjunto com a carência de vitamina B12, a principal etiologia da anemia megaloblástica, alternativa A. Vamos relembrar a fisiopatologia dessa condição?

O ácido fólico, folato ou vitamina B9 é um composto não produzido em nosso organismo, devendo ser adquirido da dieta, principalmente sob a forma de vegetais de folhas verdes como espinafre e alface, mas também está presente em frutas como laranja, limão e banana, além de presente em fígado, cogumelos, brócolis. É absorvido pelo duodeno e jejuno proximal, sendo armazenado principalmente no fígado, em reservas corporais que duram cerca de 3 a 6 meses.

Como depende exclusivamente do aporte pela dieta, a deficiência de ácido fólico ocorre principalmente por ingesta insuficiente (etilistas, desnutridos) , consumo metabólico aumentado (crianças, gestantes, anemias hemolíticas), uso de antagonista específico ao folato (metotrexate) e distúrbios de absorção (doença celíaca, uso de etanol, uso de anticonvulsivantes).

Após sua absorção pela dieta, o folato é convertido em tetraidrofolato (THF), sua forma ativa, envolvida em diversas reações do organismo, como:

Conversão de homocisteína em metionina: é esta a reação que gera a forma ativa THF e também metionina, um aminoácido essencial no metabolismo das proteínas. A vitamina B12 (cobalamina) participa como cofator dessa conversão;
Síntese de timina e purinas: bases nitrogenadas do DNA;
Formação do ácido glutâmico: aminoácido não essencial;
Conversão da serina em glicina: aminoácido não essencial.

É por sua importância na síntese de purinas e timina que a deficiência de ácido fólico ocasiona a anemia megaloblástica. Nessa condição, a síntese comprometida de ácidos nucleicos leva ao que chamamos de assincronismo núcleo citoplasmático: os precursores hematopoiéticos crescem em tamanho mas não em núcleo, sendo incapazes de completar a divisão celular.

Isso gera precursores anômalos na medula óssea, as chamadas células megaloblásticas, com tamanho aumentado e núcleo de cromatina frouxa. Muitos desses precursores anômalos são destruídos na própria medula óssea, no processo conhecido como eritropoiese ineficaz, que causa liberação de seu conteúdo intracelular e consequente elevação de níveis de desidrogenase lática (enzima citoplasmática) e bilirrubina indireta (produto de degradação da hemoglobina).

As poucas células precursoras que conseguem completar a divisão celular a fazem em menor quantidade que o normal, gerando hemácias de tamanho aumentado, ou seja, macrocíticas. Todas as linhagens hematopoiéticas acabam afetadas pela falta de DNA, com instalação de pancitopenia leve e presença dos chamados neutrófilos hipersegmentados, aqueles com mais de cinco lobulações em seu núcleo.

O diagnóstico da anemia megaloblástica por deficiência de ácido fólico é firmado principalmente pelas dosagens específicas desse nutriente. Outro marcador útil é a homocisteína: como sua conversão para metionina depende do folato e da B12, a deficiência desses nutrientes leva a um estado de hiperhomocisteinemia.

O mesmo não é verdadeiro para outro metabólito, o ácido metilmalônico: apenas a vitamina B12 participa das reações metabólicas do metilmalonato, o que nos permite distinguir as causas de anemia megaloblástica. Enquanto em ambas as deficiências teremos níveis elevados de homocisteína, apenas a carência de B12 ocasiona elevação de ácido metil malônico!

Vejamos as alternativas: