O que o examinador quer saber: sobre insinuação fetal.

A insinuação caracteriza-se pela passagem do maior diâmetro transverso da apresentação fetal pelo estreito superior da bacia materna ou ainda, na maioria das mulheres, pelo ponto de referência ósseo da apresentação fetal atingir o estreito médio da bacia obstétrica, ou seja, o nível das espinhas isquiáticas.

A partir da definição apresentada acima, perceba que para compreender o conceito de insinuação você precisa ter clareza sobre o que é o estreito superior da bacia obstétrica e notar que, o ponto de referência fetal para definir se houve insinuação, varia de acordo com a variedade de apresentação do feto. Lembre-se ainda de que o diâmetro de insinuação de um feto em apresentação cefálica será o biparietal, enquanto que nos fetos em apresentação pélvica será o bitrocantérico.

Esteja atento que, embora a insinuação possa ser sugerida pelo exame físico abdominal ao realizar-se a terceira e a quarta manobras de Leopold-Zweifel, é o toque vaginal que permite perceber que o ponto de referência ósseo da apresentação fetal alcançou o nível das espinhas isquiáticas, ou seja, o plano zero de De Lee ou plano III de Hodge, os quais demarcam o estreito médio da bacia obstétrica.

Sabendo disso, vamos pensar juntos sobre a insinuação quando o feto se encontra na variedade de apresentação cefálica fletida. Nesse caso, poderemos afirmar que o feto está insinuado quando seu diâmetro biparietal ultrapassar o estreito superior da bacia materna ou for possível tocar seu vértice na altura das espinhas isquiáticas.

Ainda pensando sobre a insinuação fetal. Perceba que uma vez que os movimentos que o feto apresenta durante sua evolução pelo canal de parto são passivos, a insinuação resulta da pressão que as contrações uterinas exercem sobre o feto, impulsionando-o contra a resistência óssea da pelve. Tal mecanismo promove, na maioria das vezes, a flexão do polo cefálico, embora também possa acontecer a deflexão do mesmo, conforme descrito pela teoria de Zweifel.

Perceber, durante a avaliação da parturiente, que ocorreu a insinuação fetal permite afirmar que o estreito superior é adequado à passagem do feto. É comum essa ser a “dica” do examinador em questões a respeito da avaliação dos estreitos da bacia obstétrica.

Note, portanto, que a insinuação fetal pode ser impedida se o estreito superior for incompatível com a passagem fetal. Causas a serem pensadas nesses casos são por exemplo:

- Presença de tumores, como miomas volumosos próximos ao colo uterino,

- Implantações anômalas da placenta, como a placenta prévia que recobre totalmente o orifício cervical interno,

- Casos de desproporção cefalopélvica, como pode ocorrer em alguns casos de fetos macrossômicos.

Comentários:

Na apresentação cefálica fletida, o diâmetro de insinuação é o biparietal (9,5 cm), pois a flexão da cabeça fetal posiciona este diâmetro durante a insinuação.

Na apresentação pélvica, o diâmetro de insinuação é o bitrocanteriano (cerca de 9,5 cm).

Portanto, está correta a alternativa D.