Gabarito: B

Comentário:

Algumas informações importantes e que sempre estão presentes nos enunciados das bancas quando ela quer direcionar o diagnóstico de síncope.

Quadro clínico: tontura e escurecimento da visão associados à mudança de decúbito.
Comorbidades: hipertensão arterial, diabetes melito, dislipidemia e transtorno depressivo.
Medicações em uso (polifarmácia): hidroclorotiazida, anlodipina, losartana, metformina, dapagliflozina, trazodona e atorvastatina.
Valores da PA: Deitado (PA=142x82mmHg); em pé (PA=118x78mmHg).

Com essas informações, temos que a principal hipótese para a etiologia da síncope é a HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA.

A investigação inicial, apenas com história clínica e exame físico, é suficiente para fazer o diagnóstico na maioria dos casos. Deve-se aferir a pressão arterial com o paciente deitado em posição supina, após ter repousado de 3 a 5 minutos, e depois em pé. O tempo entre as medidas da pressão varia, na literatura, entre 1 e 10 minutos, porém o método mais consagrado, defendido pelas sociedades americana e europeia de cardiologia, é realizar a medida em ortostatismo após 3 minutos. A Diretriz Brasileira de Hipertensão orienta que devemos fazer duas medidas após o ortostatismo, uma com 1 e outra com 3 minutos.

Caracteriza-se a hipotensão ortostática quando ocorre queda ≥ 20 mmHg da pressão sistólica e ≥ 10 mmHg da pressão diastólica, ou queda da pressão sistólica para níveis ≤ 90 mmHg. Atenção! Esse último critério é uma novidade trazida pela Sociedade Europeia de Cardiologia e pode ser muito útil em pacientes que apresentem PAS < 110 mmHg em posição supina.

O tratamento e a profilaxia de novos episódios de hipotensão ortostática iniciam-se com a orientação do paciente sobre sua condição e sobre a necessidade de evitar mudanças bruscas de posição. Exercícios para as pernas, aumento da ingestão de água e sódio devem ser orientados se não houver contraindicação. As manobras de contrapressão devem ser orientadas, assim como o uso de meias elásticas de compressão. Dormir com a cabeceira elevada pode ser uma orientação interessante para diminuir e diferença de pressão entre as posições.

Devemos sempre tratar a causa base, ou seja, ajustar ou suspender medicações, corrigir anemia, hemorragia, desidratação, etc. O vasoconstritor alfa-agonista midodrina é o medicamento de escolha para os casos refratários e, apesar de não estar disponível no Brasil. Também é possível usar a fludrocortisona.