GABARITO: ALTERNATIVA A

Caro futuro residente e amigo do Estratégia Med, essa questão parece simples e curta, mas suas alternativas exigem uma grande reflexão sobre o tema de TCE. Peço desculpas, mas para que fiquem claras as respostas é preciso explorarmos alguns pontos em neurointensivismo. Vamos lá!

O hematoma subdural agudo geralmente é decorrente de uma lesão traumática em que ocorre um sangramento entre a dura-máter e a aracnoide. A fisiopatologia envolve a ruptura de veias em ponte, que se dirigem radialmente do parênquima para os seios venosos durais. Durante o trauma, ocorre estiramento desses vasos, com consequente ruptura e extravasamento de sangue nessa região.

Clinicamente, o paciente costuma apresentar um quadro de rebaixamento do nível de consciência, mas pode ocorrer em uma pequena porcentagem de pacientes o fenômeno de intervalo lúcido, que é caracterizado por um período consciente após o acidente, seguindo-se de um rebaixamento do nível de consciência mais tardio. O intervalo lúcido é típico do paciente com outro tipo de lesão traumática: o hematoma extradural, mas pode ser encontrado nos pacientes com hematoma subdural agudo.

A explicação para o rebaixamento do nível de consciência é o comprometimento de estruturas supratentoriais em grande extensão. Lembre-se de que o coma pode ocorrer em lesões supratentoriais extensas, infratentoriais ou por causas difusas (geralmente, tóxico-metabólicas). O hematoma subdural agudo é um exemplo típico do rebaixamento por causa supratentorial. Essa lesão supratentorial ocorre devido à compressão pelo hematoma, gerando um quadro de aumento rápido da pressão intracraniana.

Como o hematoma subdural geralmente é unilateral, sua expansão desloca o hemisfério cerebral adjacente medialmente. Num primeiro momento, o organismo lança mão de mecanismos compensatórios, como redução do volume de líquor e de sangue venoso, para poder acomodar o volume de hematoma sem que a pressão intracraniana suba substancialmente. No entanto, esse mecanismo se esgota após um certo ponto e passa a ocorrer a redução do volume sanguíneo arterial, gerando isquemia, e posteriormente, o parênquima começa a se deslocar do compartimento de maior pressão para outro de menor pressão. Nesse momento, ocorre a herniação cerebral.

A passagem do uncus temporal para o compartimento infratentorial pode causar a compressão do nervo oculomotor, responsável pela miose pupilar durante o reflexo fotomotor. Essa herniação uncal leva a um quadro de midríase ipsilateral, pois apenas o sistema nervoso simpático irá atuar sobre a pupila acometida. Quando o paciente for examinado, um olho contará com a atuação do oculomotor e fará miose, mas o outro lado, comprometido pela herniação, continuará dilatado: é a anisocoria.

Além da anisocoria, outro déficit muito comum nos casos de hematoma subdural agudo é a hemiparesia por compressão do giro pré-central no lobo frontal, onde encontra-se a área motora primária. Com isso, teremos uma lesão do neurônio motor superior, caracterizada por fraqueza, hiper-reflexia profunda, hipertonia e sinal de Babinski. Mas não se engane: as alterações do tônus e dos reflexos podem não estar presentes na fase aguda.