GABARITO: ALTERNATIVA A

No paciente vítima de trauma, a principal causa de choque é o choque hipovolêmico hemorrágico. As cinco principais localizações de perda sanguínea significativa são: tórax, abdome, retroperitônio (frequentemente, uma fratura pélvica), múltiplas fraturas de ossos longos e sangramentos externos. Imediatamente, um rápido exame físico identificará fraturas de ossos longos e causas de hemorragia externa. O exame clínico do tórax associado a uma radiografia de tórax (e, mais recentemente, o eFAST) avaliarão a perda torácica de sangue, assim como o exame da pelve e uma radiografia simples da mesma identificarão uma fratura pélvica. A ultrassonografia abdominal focada no trauma (FAST) pode ser obtida para avaliar o sangramento intra-abdominal.

Veja que nos foi apresentado que o paciente apresenta murmúrio vesicular presente bilateralmente, simétrico e está saturando 95%; apresenta pelve estável e não tem sangramentos externos importantes ou fraturas de ossos longos. Entretanto, apresenta dois achados relevantes: 1. FAST positivo e 2. uma laceração aórtica na imagem de tomografia computadorizada.

A laceração aórtica é um evento potencialmente letal e constitui uma das maiores causas de morte imediata no trauma. Nos casos em que o paciente sobrevive e consegue chegar ao hospital, a lesão aórtica é incompleta, ou seja, a túnica adventícia da artéria mantém-se intacta e isso faz com que (temporariamente) o paciente não sangre até a morte. Se forem diagnosticadas e prontamente tratadas, as vítimas de laceração de aorta têm chance de sobreviver, mesmo tratando-se de uma lesão extremamente grave. As lesões contusas da aorta geralmente acontecem nos traumatismos de alta energia com desaceleração abrupta, como, por exemplo, em quedas de grandes alturas ou colisões automobilísticas. O sítio anatômico mais comum para o acometimento da aorta, nesses casos, está situado na porção descendente, próximo ao ligamento arterioso, onde a aorta está fixada ao tórax. O resultado destes mecanismos pode variar de corte na íntima da aorta até transecção de todas as camadas da parede, mas somente os pacientes que apresentam contenção da ruptura pela adventícia ou pelo tecido mediastinal do entorno chegam até o hospital. As lesões da aorta torácica podem ser

identificadas na tomografia como ruptura da íntima ou presença de pseudoaneurisma (lesão mais comum) com hematoma mediastinal, que aparece conforme o contraste sai do lúmen da aorta.

Os pacientes que apresentam ruptura contusa da aorta que é contida necessitam de tratamento cirúrgico. A história natural destas lesões é de expansão lenta, que finalmente culmina com ruptura livre da aorta. O tratamento deve ocorrer de forma rápida, mas não necessariamente imediata, permitindo que outras lesões associadas sejam diagnosticadas e que o paciente seja adequadamente ressuscitado.

Portanto, nossa prioridade neste momento será a abordagem do trauma abdominal contuso. Os pacientes com trauma abdominal contuso que se apresentam instáveis hemodinamicamente e que têm líquido intra-abdominal identificado no FAST, precisam de laparotomia exploradora de emergência para identificação e tratamento da causa do sangramento. O trauma abdominal contuso resulta na laceração de órgãos maciços, usualmente causando sangramento, que na forma mais severa se manifesta como choque hemorrágico. Dessa forma a alternativa correta é a alternativa B).

Veja que todas as demais alternativas direcionam você erroneamente para o tratamento da lesão aórtica e o tratamento de escolha para esta lesão é feito por via endovascular. Nos casos em que essa terapia está indisponível ou não é aplicável, deve-se proceder com reparo por via aberta. Entretanto, a laceração aórtica está contida e não é a responsável pela instabilidade hemodinâmica do paciente neste momento, devendo-se priorizar o tratamento das outras lesões.