Fala, Coruja!

Confesso que questões desse tema me dão um frio na espinha, pois costumam ser polêmicas. Temos vários guidelines internacionais sobre a investigação por imagem após uma ITU febril em pediatria (Academia Americana, Reino Unido, Tratado de Pediatria, etc).
Essa do REVALIDA não foi diferente!

Eu, particularmente, acho que a questão tem duas respostas corretas!

Mas é aquela história: quando muita gente fala coisas diferentes, é porque ninguém tem certeza de nada! Por isso, tenha em mente que divergências nas respostas podem ser flagradas dentro desse tema, e eu garanto que isso não é confusão do Estratégia MED! O tema é controverso e complicado de ser cobrado em provas de acesso direto. Então, não fique aflito, e vamos revisar alguns conceitos que são consenso, ok?

Estamos diante de um lactente que já apresentou três episódios de ITU febril, e tem uma USG de rins e vias urinárias normal.
Será que preciso continuar essa investigação?

Quando eu preciso investigar?

De acordo com o Tratado de Pediatria, temos: "A investigação por imagens do trato urinário está indicada após o primeiro episódio bem documentado de infecção urinária, em qualquer idade e para ambos os sexos e se justifica pela frequente associação de ITU a anomalias do trato urinário, principalmente o refluxo vesico-ureteral e os processos obstrutivos." Beleza. Essa é uma visão.

Agora, vendo a visão da Academia Americana de Pediatria (AAP): a ultrassonografia de trato urinário deve ser realizada entre 2 e 24 meses após o primeiro episódio de ITU febril.

Por fim, a visão do United Kingdom's National Institute for Health and Care Excellence (NICE): devemos solicitar o exame para crianças < 6 meses com ITU febril típica ou em qualquer idade com uma ITU febril atípica ou recorrente.

Se juntarmos a base desses três guidelines, teremos uma recomendação unânime entre eles:

Essa informação você pode guardar e levar para a sua prova sem medo, ok?

Veja, nossa criança tem ITU recorrente E idade < 2 anos. Certamente precisa de investigação por imagem.
A ideia é buscar alterações anatômicas que aumentam o risco de infecção de trato urinário (como um refluxo vesico-ureteral, por exemplo) e/ou avaliar se o parênquima renal já perdeu função (cicatriz renal).
Agora vamos entender quais são os exames que podem ser solicitados e a ordem em que vamos pedí-los:

Esses são os exames principais. Memorize as palavras-chave que destaquei para se familiarizar. A dica que vou dar é: urografia excretora e cintilografia dinâmica DTPA raramente são a resposta correta nessas questões. Foque em USG, DMSA e UCM.

Ok, e qual é a ordem em que devo solicitar os exames?

Veja, trarei o guideline mais recente do Tratado de Pediatria. Mas sempre vale lembrar que existem divergências entre as referências:

Solicitamos a UCM quando estamos desconfiando de Refluxo Vesico-ureteral (geralmente quando temos uma USG alterada com dilatação de vias urinárias), e solicitamos a DMSA em quadros recorrentes (para avaliar cicatrizes renais).
Mas note que a USG de rins e vias urinárias é sempre o primeiro exame! Idealmente, fazemos de 4 a 6 semanas após a infecção aguda.

Quando pedir USG num quadro agudo? Diante de falha terapêutica (ausência de melhora em 72h de ATB), suspeita de complicações (abscessos, pielonefrite obstrutiva), ou num paciente muito grave (p. ex. choque séptico de foco urinário).

Nossa paciente realizou uma USG de rins e vias urinárias (fora da janela ideal de 4 a 6 semanas, para ser honesto) que está normal.
Mas saiba que a USG não tem uma sensibilidade muito alta para detectar alterações anatômicas. Ela não descarta a possibilidade de um refluxo vesico-ureteral!

E veja que a criança já tem ITU recorrente. Ou seja: compensa termos uma avaliação anatômica completo do trato urinário, mas também é fundamental avaliar se o parênquima renal já está com algum tipo de sequela (afinal, já foram três pielonefrites).
Isso vai ser importante para definir a necessidade de quimioprofilaxia e/ou abordagem cirúrgica pela equipe de urologia.

Então, vamos dar uma olhada nas alternativas?