GABARITO: ALTERNATIVA E

A Leishmaniose Visceral (LV) – também chamada de Calazar (em sua forma crônica) ou Febre Dundun, é uma protozoose causada pela Leishmania chagasi, sendo que mais de 90% dos casos acontecem em 7 países do mundo: Brasil, Etiópia, Índia, Quênia, Somália, Sudão do Sul e Sudão. No Brasil, essa doença tem alta endemicidade nos estados do PA, MA, CE e MG.

Temos dois reservatórios importantes para essa doença: na área urbana, o cão doméstico é a principal fonte de infecção, enquanto no ambiente silvestre temos as raposas e marsupiais como reservatórios de destaque. O vetor de transmissão é o “mosquito-palha” (Lutzomyia longipalpis), sendo a transmissão exclusiva pela picada deste mosquito. A incubação dessa doença pode variar de 2 semanas a 6 meses, e somente uma pequena parcela da população desenvolverá sinais e sintomas desta doença. Alguns indivíduos, no entanto, ao terem uma imunossupressão futura (como no caso do HIV/AIDS, transplantados e usuários crônicos de corticoide) podem apresentar reativação de uma infecção latente e evolução para a forma crônica.

Após a infecção do hospedeiro, a Leishmania (em sua forma amastigota) parasitará macrófagos/fagócitos, neutrófilos e células dendríticas, se disseminando pelo sistema retículo-endotelial. Tal reação inflamatória no sistema retículo-endotelial resultará em febre na fase aguda da doença, além de esplenomegalia e eventualmente diarreia (visto a reprodução de Leishmania no tecido linfoide do trato gastrointestinal).

A fase crônica será marcada pela caquexia e emagrecimento que serão resultados da disabsorção proteica com aumento de consumo calórico pela infecção. Nessa fase, podemos observar de forma importante a hipergamaglobulinemia (devido ao aumento de anticorpos ineficazes que nosso corpo faz tentando controlar a doença) e hipoalbuminemia. Nessa fase também temos o ápice da esplenomegalia (a Leishmaniose Visceral vai gerar, junto com os linfomas, os maiores baços da medicina), com hepatomegalia por refluxo. Em casos mais avançados, teremos a ocorrência de pancitopenia no paciente com Calazar, aumentando sua fadiga (anemia), seu risco de infecção (leucopenia) e de sangramentos (plaquetopenia). Esse fenômeno pode ocorrer pela invasão da medula óssea diretamente pelo parasita ou pelo desenvolvimento de síndrome hemofagocítica. Relembre as fases com esse esquema abaixo:

A doença tem complicações clássicas que são bem descritas pelos examinadores: Otite Média Aguda, Piodermites, Infecção do Trato Urinário e Infecção do Trato Respiratório de repetição. Quando a Leishmaniose Visceral não é tratada, sua letalidade pode chegar a 90%.

Antes de falarmos de diagnóstico, vale lembrar que a Leishmaniose Visceral é de notificação obrigatória e com periodicidade semanal.

O diagnóstico pode ser feito através de testes indiretos (que medem anticorpos) ou diretos (com visualização do parasita). Dos indiretos, temos como exemplos a imunofluorescência indireta (RIFI), testes rápidos (imunocromatográficos) e imunoenzimáticos (ELISA). O diagnóstico de certeza é dado pelos métodos diretos, com identificação do parasita em aspirados de linfonodo, baço ou medula óssea a depender da forma clínica. No entanto, o exame com maior acurácia diagnóstica é o aspirado esplênico, que eventualmente é desconsiderado nas fases de caquexia e pancitopenia severa devido ao seu risco de sangramento.

O tratamento poderá ser feito com Anfotericina B Lipossomal (3mg/Kg/dia por 5 dias), com Anfotericina B Desoxicolato (1mg/Kg/dia por 2 a 3 semanas) ou com Antimonial Pentavalente (20mg/Kg/dia por 3 a 6 semanas). Em algumas situações o Ministério recomenda que você sempre utilize Anfotericina B Lipossomal. Vamos relembrar?

Tratei, como vou saber se deu certo? Os critérios de cura são essencialmente clínicos: a febre cede geralmente na primeira semana, a pancitopenia melhora após 14 dias do início do tratamento, junto com a melhora da hepatoesplenomegalia. As últimas alterações observadas são as nutricionais: melhora da hipoalbuminemia, edema e ganho ponderal, que podem levar meses. O paciente com Leishmaniose Visceral deverá ser seguido com reavaliação clínico-laboratorial 3, 6 e 12 meses após tratamento.