o que o examinador quer saber: sobre assistência ao parto na apresentação pélvica.

Atualmente, a maioria dos fetos que persiste em apresentação pélvica nasce por cesárea. O American College of Obstetrician and Gynecologist (ACOG) recomenda que a decisão quanto ao tipo de parto deva basear-se na experiência do médico e que a cesárea planejada de um feto único em apresentação pélvica pode ser uma opção razoável de acordo com as diretrizes protocolares de cada hospital.

A assistência ao parto pélvico vaginal deve ser feita por um obstetra com experiência em extração de fetos em apresentação pélvica, e a gestante precisa apresentar os critérios a seguir, para diminuir os riscos de complicações:

- Gestantes sem anormalidades ou vícios pélvicos.

- A apresentação pélvica deve ser completa ou de nádegas.

- O feto deve pesar entre 2000 g e 4000 g.

- O feto não deve ter restrição de crescimento, anomalias passíveis de distocias e hiperflexão do polo cefálico.

- A gestante deve entrar em trabalho de parto espontâneo ou realizar a indução do parto no termo.

No acompanhamento do parto pélvico vaginal, a monitorização da frequência cardíaca deve ser contínua. Não deve ser realizada amniotomia nem episiotomia de rotina. Como há maior chance de prolapso de cordão quando as membranas se rompem, deve-se realizar exame vaginal e monitorização da FCF após a rotura.

Além disso, a progressão do trabalho de parto deve ser monitorada e registrada no partograma e, diante de suspeita de distocia, indicar cesárea. Por isso, é importante manter um acesso venoso periférico em decorrência da maior necessidade de anestesia de emergência e hemorragia pós-parto.

A indução do parto pélvico é viável quando realizada de maneira planejada no termo em local em que seja possível realizar cesariana de emergência e assistência neonatal adequada. Diante de parto pélvico iminente e não planejado, recomenda-se posicionar a paciente em quatro apoios ou em cócoras e não realizar tração fetal.

Na apresentação pélvica, ocorre insinuação e descida do polo pélvico, seguido de desprendimento das espáduas e por último o desprendimento do polo cefálico. A insinuação e a descida do feto ocorrem com o diâmetro bitrocantérico nos diâmetros maternos, sendo assim o ponto de referência é o sacro, e a linha de orientação é a interglútea.

No assoalho pélvico, ocorre a rotação interna de 45º, e o diâmetro bitrocantérico ocupa o diâmetro anteroposterior da saída da pelve. Depois da saída da pelve, há rotação externa, o dorso vira anteriormente e o diâmetro biacromial ocupa um dos diâmetros oblíquos da pelve e sofre rotação interna, ocupando o diâmetro anteroposterior. Em seguida, a cabeça fetal entra na pelve em um dos diâmetros oblíquos e roda, ficando com a parte posterior do pescoço sob a sínfise púbica e então sai em flexão, ultimando o parto.

O ideal é que esses mecanismos de parto ocorram de forma espontânea, para diminuir as chances de tocotraumatismos, mas, caso as rotações não ocorram de forma espontânea, é preciso lançar mão de manobras para ultimar o parto. As manobras são mais necessárias diante de um parto pélvico na posição de litotomia. Quando o parto vaginal pélvico ocorre na posição de quatro apoios, na maioria das vezes, não se faz necessária a realização de manobras.

A manobra de Bracht é bastante utilizada para ajudar no parto pélvico vaginal. Essa manobra consiste em colocar o feto sob o abdome da mãe após a saída do polo pélvico, sem tracioná-lo, para que ocorra o desprendimento das espáduas e da cabeça fetal de forma espontânea.

Caso haja dificuldade no desprendimento das espáduas, pode-se lançar mão das seguintes manobras: Deventer-Müller, Manobra de Rojas e Manobra de Pajot.

Se houver dificuldade no desprendimento do polo cefálico, caracteriza-se como cabeça derradeira. As manobras que auxiliam na resolução da cabeça derradeira são: manobra de Liverpool, manobra de McRoberts e manobra de Mauriceau. Se apesar do uso das manobras de desprendimento da cabeça derradeira não for possível ultimar o parto, pode-se lançar mão do fórcipe de Piper.