Um médico de família vem acompanhando em sua cidade, na região urbana, uma paciente de 64 anos de idade, diagnosticada com diabetes tipo 2 há 8 anos. Tem 1,58 metros de altura, atualmente encontra-se com 70,0kg e tem a circunferência da cintura de 77,0cm. A pressão arterial mensurada na última consulta foi 130x80mmHg. Seus resultados mais recentes incluem uma hemoglobina glicada de 9,8% e um nível de creatinina sérica de 1,1mg/dL, com uma taxa de filtração glomerular (TFG) calculada de 55ml/min/1,73m². A paciente relata que já tentou várias mudanças no estilo de vida e de medicamentos orais, mas ainda não conseguiu controlar seus níveis de glicose de forma eficaz.
O agente comunitário de saúde vem monitorando junto com a família, em domicilio, o uso das medicações que incluem 84 unidades de insulina, com o seguinte esquema: 42U de Neutral Protamine Hagedorn (NPH) e 10U de Insulina Regular antes do café da manhã e 22U de NPH com 10U de Insulina Regular antes do jantar. O uso tem sido adequado, a paciente nega episódios de hipoglicemia e relata, ainda, o uso de Losartana potássica, 50mg duas vezes ao dia.
A cidade da paciente, apesar de ser de pequeno porte, tem hospital regional e policlínica, mas não tem endocrinologista.
Segundo o Protocolo do Ministério da Saúde, identifique na história clínica o fator indicador da necessidade de referenciamento da paciente a um endocrinologista para controle do diabetes, ao invés de manter apenas o cuidado do Médico de Família.