Fala, Coruja!

Questão sobre precocidade sexual, bora lá?
Chamo atenção para este tema nesta banca examinadora, pois foram 4 questões nos últimos anos sobre puberdade.

Antes de mais nada: será que realmente estamos diante de um quadro de precocidade sexual?
Essa condição é caracterizada quando temos o desenvolvimento de caracteres sexuais secundários antes da idade esperada:

Veja que nossa paciente tem 9 anos e o desenvolvimento puberal se iniciou há poucos meses.
Ou seja: ela está dentro da janela de 8 a 13 anos para ter seu desenvolvimento puberal iniciado!
Essa paciente não tem um quadro de precocidade sexual, e não apresenta nenhum sinal de alarme.
Devemos apenas manter o seguimento clínico! Com isso, já respondemos à questão.

Mas gostaria de aproveitar a oportunidade para revisar como seria essa investigação com vocês. Vamos lá?

Independentemente da causa, sempre que estamos diante de um quadro de precocidade sexual, devemos responder à algumas perguntas:

Ou seja: nosso papel é diferenciar doença de variante da normalidade.
O que queremos evitar ao diagnosticar uma puberdade precoce "patológica"? Basicamente, dois problemas: prejuízo na estatura final (por fechamento precoce das placas de crescimento) e estigma social (corpo maduro e mente de criança torna a pessoa vulnerável aos mais variados tipos de abuso, infelizmente).

Para responder a essas questões, devemos recorrer ao bom e velho exame clínico.
Com base no que encontrarmos é que vamos decidir quais exames complementares iremos solicitar.

1º Passo: Anamnese

A anamnese deve incluir questionamentos sobre:

condições de nascimento;
traumas, infecções - especialmente de SNC;
uso de medicamentos;
idade de início dos sintomas/sinais e ritmo de instalação;
presença de alterações neurológicas e visuais e crises convulsivas;
histórico de puberdade dos pais;
dor abdominal ou óssea.

Note que investigamos na anamnese muitas condições sobre o sistema nervoso central - tumores, medicações, lesões estruturais. Isso porque alterações na hipófise e/ou hipotálamo podem influenciar na liberação de GnRH e, consequentemente, de FSH e LH. A liberação desses hormônios antes da hora pode resultar numa puberdade precoce central!

Só para lembrarmos: a puberdade precoce central (PPC) é chamada de GnRH-dependente. No geral, ela vai seguir a ordem “normal” do desenvolvimento puberal. Ou seja, telarca - pubarca - estirão - menarca. O problema é que o desenvolvimento acontece antes da hora certa, por assim dizer.

Além disso, avaliamos quais sinais e sintomas surgiram primeiro, bem como sintomas associados (como dor abdominal ou óssea). Dependendo do que encontrarmos, podemos desconfiar mais de uma puberdade precoce periférica (PPP). A PPP pode ocorrer por produção autônoma de hormônios sexuais por tumores periféricos ou administração exógena de hormônios. Não esperamos ativação do GnRH, FSH ou LH; e as manifestações clínicas são compatíveis com o hormônio que está em excesso. Por exemplo, uma pilificação em excesso sem o desenvolvimento das mamas sugere uma atividade exacerbada de hormônios adrenais; ao passo que o desenvolvimento mamário muito marcado e acelerado sem o desenvolvimento da pilificação pubiana pode sugerir excesso de estrógenos. Fique atento na “proporção” do desenvolvimento de cada caracter sexual secundário! Cenários desproporcionais sugerem uma PPP.

2º Passo: Exame Físico

Uma informação muito importante é checar a velocidade de crescimento do paciente. A velocidade de crescimento pré-púbere vai de 5 a 7 cm/ano. Velocidades aumentadas sugerem estirão da puberdade! VARIANTES BENIGNAS DE PRECOCIDADE SEXUAL NÃO AUMENTAM A VELOCIDADE DE CRESCIMENTO, guarde essa informação.

Além disso, no exame físico, devemos avaliar os índices antropométricos, campo visual (tumores de SNC), presença de manchas café com leite (Síndrome de McCune-Albright) e realizar o estadiamento puberal, além de verificar o efeito estrogênico em grandes lábios, presença de acne, aumento de clitóris e hirsutismo, como sinais androgênicos.
A presença de sinais de androgenismo direciona ao diagnóstico de doenças na adrenal. No caso dos meninos, a assimetria testicular indica possibilidade de tumor de testículo. São causas de PPP.
O exame neurológico pode auxiliar no diagnóstico das causas de origem central, que podem ocasionar uma PPC.

3º Passo: Idade óssea e cronológica

Aqui está o exame que deve ser realizado em todos os pacientes com precocidade sexual. A avaliação da IDADE ÓSSEA ATRAVÉS DA RADIOGRAFIA DE PUNHO pode avaliar a ação dos esteroides sexuais na maturação óssea, uma vez que esse processo é especialmente estrogênio-dependente.
A avaliação da maturação óssea auxilia tanto no diagnóstico diferencial da puberdade precoce como pode definir um potencial prejuízo em estatura que esses pacientes possam apresentar.
É considerada normal a idade óssea que está entre 2 desvios-padrão (DP) para cima ou para baixo em relação à idade cronológica. De uma forma geral, isso coincide com até 2 anos de diferença entre IO e IC.
VARIANTES BENIGNAS DE PRECOCIDADE SEXUAL NÃO ACELERAM A IDADE ÓSSEA.

Ou seja, são duas informações que você precisa ter do seu paciente com precocidade sexual: velocidade de crescimento e idade óssea. Se forem compatíveis com uma criança pré-púbere, há uma chance maior de se tratar apenas de uma variante benigna da maturação sexual.

4º Passo: Outros Exames Laboratoriais e de Imagem

A partir daqui, a solicitação dos exames deve ser individualizada.
O diagnóstico da puberdade precoce é clínico, porém, a diferenciação entre puberdade central e periférica requer uma avaliação laboratorial cuidadosa.
De uma forma geral, a dosagem basal de gonadotrofinas (especialmente LH basal) acaba sendo solicitado por ajudar na diferenciação de PPC e PPP. Na PPC, esperamos um LH basal acima do valor de referência para crianças (geralmente, utiliza-se o corte de 0,6 UI/L, o que sugere ativação do eixo-HHO).
A ultrassonografia pélvica e abdominal permite avaliar a presença de tumores ovarianos e adrenais, assim como pode avaliar a ação estrogênica por meio da avaliação da espessura do endométrio e do volume uterino. É interessante quando estamos desconfiando de uma PPP.
Além disso, Ressonância magnética de sela túrcica é indicada nos casos em que há suspeita de lesões em região hipotálamo hipofisária, esse exame permite o diagnóstico de hamartomas e cistos nesta região. É um exame recomendado para todos os meninos e para as meninas menores de 6 anos com diagnóstico clínico e laboratorial de PPC. Em meninas na faixa etária entre 6 e 8 anos é recomendado na presença de suspeita clínica de alteração do SNC.

Ou seja, a escolha dos exames deve ser individualizada.

Os únicos exames que costumam ser úteis em praticamente todos os casos são: radiografia para idade óssea e dosagem de gonadotrofinas basais.
O resto deve ser direcionado de acordo com a suspeita clínica!

Por fim, quando falamos de variante da normalidade, três condições devem ser lembradas:

Note que o ponto-chave em todas elas é a ausência de ativação do eixo-HHO. Nada que fale a favor de um processo dependente de gonadotrofinas, beleza?
Por isso, repito: são duas informações que você precisa para diferenciar uma variante benigna de uma patologia - velocidade de crescimento pré-púbere (5-7 cm/ano) + idade óssea compatível com a cronológica (no máximo 2 anos de diferença). São informações cruciais aqui! Busque-as no enunciado.

Voltando para a nossa questão...

Sobre a maturação sexual normal do sexo feminino a idade esperada é a seguinte:

Nossa paciente encontra-se dentro da faixa etária normal.
Uma forma de memorizar as etapas do desenvolvimento sexual das meninas é correlacionar alguns marcos com o Estadiamento de Tanner:

Ah, e sobre o estadiamento de Tanner nas meninas:

Minha sugestão para decorar?
Memorize palavras-chave do desenvolvimento mamário:

M2: broto mamário;
M3: sem separação de contornos;
M4: com separação dos contornos;
M5: saliência somente das papilas/mama adulta;

Já para a pilificação pubiana, temos:

P2: pelos longos e finos;
P3: espessos, escuros e encaracolados até parte da púbis;
P4: cobrindo totalmente a púbis;
P5: cobrindo raízes de coxa;
Com isso, concluímos que a paciente está no M2P2 dentro da janela adequada.
Nada a ser feito além de manter seguimento clínico!