“O modelo de Registro Clínico Orientado por Problemas (RCOP) foi o modelo adotado pelo Sistema e-SUS AB para estruturação da funcionalidade de Prontuário Eletrônico do Cidadão. Esse modelo ajuda na sistematização e consolidação dos conceitos de lista de problemas e do próprio conceito de prontuário orientado por problemas, trazendo como uma das principais ferramentas o método SOAP para registro das notas de evolução clínica” (Ministério da Saúde, 2020). O Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (SISAB), instituído por meio da Portaria GM/MS n. 1.412, de 10 de julho de 2013, é operacionalizado através da Estratégia e-SUS AB para sua operacionalização.
Considerando o caso clínico que se segue e a Estratégia e-SUS AB, responda aos itens solicitados.
Um homem de 33 anos de idade, é atendido em consulta de demanda espontânea pelo médico da Unidade de Estratégia de Saúde da Família, com queixa de cefaleia de início há 5 dias, holocraniana, pulsátil. Os sinais vitais são medidos no consultório: pressão arterial = 122 x 78 mmHg; frequência cardíaca = 86 bpm; temperatura axilar = 36,2 ºC; frequência respiratória = 16 irpm. João fala que está com problemas em casa, com sua esposa. Quando questionado, João relaciona a dor de cabeça a estresse emocional no trabalho e família. Nega desmaios, convulsões, febre, piora súbita da dor de cabeça ou sintomas respiratórios. Já vacinou contra Sars-Cov-2 há 30 dias, não teve efeitos colaterais, tomou 2 doses com intervalo de 30 dias, mas não lembra qual imunizante. Exame físico sem alterações. Fala que a dor de cabeça alivia quando toma dipirona e que, nesse momento, a dor está bem melhor. O médico avalia como principal hipótese diagnóstica: cefaleia a/e – tensional? Secundária? Migrânea? Prescreve ansiolítico e discute o caso com o psicólogo do Núcleo Ampliado de Saúde da Família, que programa psicoterapia breve para o paciente. Antes de sair, João, envergonhado, comenta que sua esposa o cobra de “não durar mais que 5 minutos na hora H”. O médico marca uma nova consulta em 30 dias para tratar dos problemas sexuais de João.
A partir da situação apresentada, responda às questões a seguir.
- Indique e descreva 3 objetivos preconizados pela Estratégia e-SUS AB.
- Faça o registro do atendimento realizado, utilizando o método SOAP – Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano – transcrevendo ou sintetizando o caso acima e os atribua aos respectivos campos do método, tal qual deverá ser registrado no prontuário eletrônico do paciente.
- Com relação à Avaliação e Plano desse atendimento, indique 2 outros problemas que estão presentes nesse caso clínico e cite como o médico poderia abordar esses problemas.