Estrategista, a hemorragia subaracnóidea (HSA) ocorre como consequência da inundação do espaço subaracnóideo com sangue, sendo a causa mais comum, a ruptura de um aneurisma. Pode ainda ser causada por outras condições, principalmente, trauma. Cuidado com eventuais pegadinhas. A principal causa de HSA, em termo gerais, é o traumatismo cranioencefálico, contudo, a principal causa de HSA não traumática é a ruptura aneurismática.

O quadro clínico costuma ser de intensa cefaleia, que caracteristicamente atinge máxima intensidade em poucos segundos, padrão conhecido como “pancada de trovão (“thunderclap”), podendo se associar a déficit sensitivo motor, crise epiléptica, rigidez de nuca e rebaixamento do nível de consciência. A doença envolve alta morbi-mortalidade e seu reconhecimento rápido está associado a melhor prognóstico. O diagnóstico, na maioria das vezes, é feito através da TC de crânio que evidencia o sangramento subaracnóideo, contudo, a sensibilidade do método, que se aproxima a 100% quando realizado nas primeiras 6 horas do sintoma, pode decair até 90% entre 6 e 24 horas e 58 % até o 5° dia!! Portanto, esteja atento a isso! Nos casos em que há forte suspeição clínica e a TC de crânio após 6 horas for normal, deve se prosseguir com a punção liquórica. Tal exame, pode revelar a presença de sangue no espaço subaracnóideo, local onde só deveria haver LCR, que é límpido. Mas nem tudo é simples assim! Em alguns pacientes, é possível que durante a coleta do LCR, ocorra acidente de punção, situação na qual um vaso da pele é lesado durante a introdução da agulha, podendo levar à presença de sangue junto ao LCR. Por isso, alguns cuidados devem ser tomados para diferenciarmos uma HSA verdadeira de um acidente de punção. Podemos lançar mão da prova dos 3 tubos. Nessa manobra, colemos 3 tubos diferentes de LCR e observamos que no 2° e 3° tubo, visualmente, houve um clareamento da solução, sugerindo que o sangue ali presente é decorrente de um provável acidente de punção. Ao microscópio, podemos ter certeza de que há redução gradual da contagem de hemácias, o que não ocorreria em uma HSA verdadeira. Além disso, deve-se centrifugar a amostra, o que permitirá perceber que no caso da HSA verdadeira, o sobrenadante estará xantocrômico, o que corresponde a uma alteração de coloração (levemente alaranjado), resultante da presença de hemoglobina degradada, ou seja, “hemoglobina velha”, que já estava no espaço subaracnóideo, se caracterizando pela presença das chamadas hemácias crenadas.

Além de confirmar o sangramento, deve se “procurar” o aneurisma, seja através de angiotomografia, angioressonância ou arteriografia (padrão ouro).

O tratamento é feito com o fechamento endovascular ou aberto do aneurisma, o mais rápido possível! Contudo, mesmo após a resolução do aneurisma, o paciente ainda apresenta risco de complicações, em linhas gerais, relacionadas ao processo irritativo relacionado ao próprio sangramento e a resposta microvascular e adaptativa que é gerada.

As principais complicações são o vasoespasmo e a isquemia tardia, motivando a demanda de internação em leito monitorizado, geralmente por vários dias.

Para todos os pacientes, está indicado o uso de nimodipino na dose de 60 mg a cada 4 horas por 21 dias. Originalmente proposto com o objetivo de reduzir a ocorrência de vasoespasmo, alguns estudos sugerem que o nimodipino não atinge esse benefício, contudo, parece estar relacionado a menor mortalidade, ratificando seu uso.

Para finalizar, duas escalas indicadas na avaliação da HSA devem ser conhecidas. Uma, clínica, de Hunt Hess, associa-se ao progn'

ostico e a outra, Fischer modificada, ao risco de vasoespasmo.