Discussão da questão

O que o examinador quer saber com esta pergunta?

Aspectos anatômicos da osteomielite.

O que você precisa saber para responder a esta pergunta?

Osteomielite na criança

Definição:

Infecção óssea.

Epidemiologia:

Mais comum em crianças abaixo de 13 anos, com pico aos seis anos de idade. É duas vezes e meia mais comum em meninos (no geral, os meninos são os que mais apresentam doenças na ortopedia pediátrica).

Meios de contaminação:

A principal forma de infecção na criança é hematogênica. Outras formas são por contiguidade e por inoculação direta (trauma ou procedimentos médicos).

A infecção por contiguidade pode se dever a uma infecção de pele ou tecidos moles, ou a uma pioartrite. Até os dois anos de idade, vasos que cruzam a epífise permitem uma infecção cruzada; o mais comum é a osteomielite levar a uma pioartrite, mas o contrário é possível. Após esta idade, a fise serve como barreira, e a única forma de uma osteomielite infectar uma articulação é por meio de um abscesso subperiosteal.

A transformação de uma osteomielite em uma pioartrite devido a um abscesso ocorre em quadril, ombro, cotovelo e tornozelo, mas não no joelho, devido ao tamanho relativamente pequeno de sua cápsula! Isso já foi fruto de questão!

O trauma pode predispor o local, também, à deposição de micro-organismos de forma hematogênica. Ele está associado em aproximadamente um terço dos casos.

Localização:

Em crianças, ocorre principalmente na metáfise de ossos longos, com destaque para fêmur e, na sequência, tíbia. O trânsito sanguíneo nas arteríolas metafisárias é lento e turbulento, o que, associado a janelas no endotélio características de crianças, favorece a ocorrência da osteomielite hematogênica nestes locais.

Em específico, nesta região a esponjosa primária é uma área relativamente acelular, com menor ação fagocítica e, por consequência, maior suscetibilidade a infecção.

A associação ao trauma se deve à geração de uma área de osteonecrose, que predispõe à infecção.

Etiologia:

O S. aureus é o patógeno mais comum em todas as faixas etárias.

Apresentação clínica:

Dor, edema, febre (pode não ocorrer), sinais flogísticos locais que poupam a articulação.

Exames de imagem:

Radiografia:

Exame inicial, mas só apresentará alteração em duas semanas.

Tomografia:

Exame mais interessante para planejamento cirúrgico, tem também a dificuldade do tempo de evolução da doença.

Ressonância magnética:

Melhor exame diagnóstico, apresenta hipersinal em T2. É importante notar que tem alto valor preditivo negativo: ou seja, se não houver alteração, exclui osteomielite.

Cintilografia:

Esta é uma das poucas indicações deste exame, que permite diagnosticar a osteomielite, especialmente se tiver múltiplos focos. Também tem alto valor preditivo negativo, porém baixa especificidade. É mais usado quando não se pode usar a ressonância, ou quando se buscam outros focos.

Exames séricos:

Leucograma: só está elevado em um terço dos casos!

VHS: elevada na maioria dos casos, demora a cair.

PCR: é o mais sensível, estará elevado em quase todos os casos. Eleva-se e cai mais rápido, sendo interessante especialmente quando se opera o paciente e fica difícil diferenciar se a elevação se deve à infecção ou ao ato cirúrgico.

Hemocultura: auxilia no diagnóstico, mas geralmente é negativa (apenas 30 a 50% de positividade).

Biópsia óssea e cultura:

Este é o exame mais confiável para o diagnóstico de osteomielite e o indicado para definir a antibioticoterapia. O problema é que é invasivo, e sua positividade pode ser baixa (entre 50 e 70%).

Sempre deve ser solicitado exame anatomopatológico para a biópsia, para diferenciar do Sarcoma de Ewing (principalmente, mas não unicamente).

Tratamento:

Todos os pacientes devem receber antibioticoterapia. O antibiótico inicial de escolha é a oxacilina, que deve ser endovenosa. O medicamento deve ser, posteriormente, adequado à cultura e mantido por via endovenosa por quatro a seis semanas. É possível converter para medicamentos orais e seguimento domiciliar conforme a evolução do paciente.

Contudo, a cirurgia pode ser evitada apenas nos pacientes com osteomielite aguda e que estejam respondendo a antibióticos. Todos os outros são operados.

Discussão das alternativas

Atenção! O gabarito é C, mas ele está errado para os dias atuais. Usando uma fonte mais atual (Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics, quinta edição), temos que a resposta é A.