Um paciente de 75 anos de idade, renal crônico dialítico, hipertenso e diabético insulinodependente, foi internado por Covid-19 com dessaturação 88% em ar ambiente na entrada e FR = 25 irpm. Na unidade de internação, evoluiu com piora do padrão respiratório, necessitando de intubação orotraqueal e necessidade de ventilação mecânica invasiva. Após três meses de internação em leito de unidade de terapia intensiva (UTI), o paciente se mantinha com necessidade de ventilação mecânica contínua (acoplada à traqueostomia), com períodos de melhora e de piora clínica, em uso de meropenem, gentamicina e vancomicina para tratamento de uma pneumonia bacteriana associada à ventilação mecânica. Finalmente, após 100 dias de internação, em uma noite, o paciente subitamente apresentou uma parada cardiorrespiratória, não houve sucesso com as manobras de ressuscitação cardiopulmonar, e o paciente veio a falecer. Na UTI, havia um médico diarista que acompanhou o paciente durante todo o período internado, porém a morte ocorreu no período noturno, quando se encontrava somente o médico plantonista, que estava em seu primeiro plantão.