Gabarito: E

Comentário:

Nessa questão temos uma descrição clássica de hipotensão ortostática.

As síncopes secundárias à hipotensão ortostática acometem principalmente pessoas idosas, polimedicadas e acometidas por outras doenças. Dois mecanismos estão envolvidos na gênese dessa síncope: a depleção de volume e a diminuição da resposta simpática.

Existem diversas causas, sendo mais comum ser desencadeada pelo uso de medicações como vasodilatadores, diuréticos e antidepressivos. Também pode ocorrer em situações de depleção de volume, como desidratação, anemia, hemorragia, diarreia e vômito. Em outros casos, por falhas primárias do sistema autonômico, como doença de Parkinson, demência por corpúsculos de Lewy, atrofia multissistêmica e doença autonômica pura. Ou, ainda, em situações em que haja falha secundária do sistema autonômico, como diabetes, amiloidose, síndromes paraneoplásicas, lesões na medula espinhal, neuropatias autoimunes e falência renal.

Você deve suspeitar da hipotensão ortostática quando a síncope ocorrer durante ou logo após a mudança para posição em pé ou situações em que o paciente permanece nessa posição por muito tempo. Sua ocorrência é comum quando se inicia ou se ajusta as doses de medicações ligadas à hipotensão postural.

Para o diagnóstico, deve-se aferir a pressão arterial com o paciente deitado em posição supina, após ter repousado de 3 a 5 minutos, e depois em pé. O tempo entre as medidas da pressão varia, na literatura, entre 1 e 10 minutos, porém o método mais consagrado, defendido pelas sociedades americana e europeia de cardiologia, é realizar a medida em ortostatismo após 3 minutos. A Diretriz Brasileira de Hipertensão orienta que devemos fazer duas medidas após o ortostatismo, uma com 1 e outra com 3 minutos. Caracteriza-se a hipotensão ortostática quando ocorre queda ≥ 20 mmHg da pressão sistólica e ≥ 10 mmHg da pressão diastólica, ou queda da pressão sistólica para níveis ≤ 90 mmHg.

O tratamento e a profilaxia de novos episódios de hipotensão ortostática iniciam-se com a orientação do paciente sobre sua condição e sobre a necessidade de evitar mudanças bruscas de posição. Exercícios para as pernas, aumento da ingestão de água e sódio devem ser orientados se não houver contraindicação. As manobras de contrapressão, descritas para as síncopes reflexas na seção anterior, também devem ser orientadas. Dormir com a cabeceira elevada pode ser uma orientação interessante para diminuir e diferença de pressão entre as posições.

Devemos sempre tratar a causa base, ou seja, ajustar ou suspender medicações, corrigir anemia, hemorragia, desidratação, etc. O vasoconstritor alfa-agonista midodrina é o medicamento de escolha para os casos refratários e, apesar de não estar disponível no Brasil. Também é possível usar a fludrocortisona.