Vamos aproveitar a questão para revisar um pouco sobre a insuficiência adrenal.

Quando nos referimos à insuficiência adrenal, geralmente queremos nos referir a um estado de HIPOCORTISOLISMO. As insuficiências adrenais podem ser subdividida em dois grandes subgrupos:

- Insuficiência adrenal primária (ou doença de Addison): o problema está na adrenal. Como a adrenal como um todo é afetada, há também deficiência de mineralocorticóides. A deficiência de androgênios e catecolaminas não tem grande expressão clínica, pois estes hormônios são produzidos também em outros tecidos. Devido à redução do feedback negativo, encontramos dosagens de ACTH elevadas. Recorde que o pró-hormônio do ACTH (a pró-ópio-melano-cortina), que também é produzido em maiores quantidades na insuficiência adrenal primária, tem também o efeito de estimular a deposição de pigmentos pelos melanócitos, levando à hiperpigmentação cutâneo-mucosa.

- Insuficiência adrenal secundária: O problema está na hipófise. Há redução na produção de ACTH e, consequentemente, de glicocorticóides. Não há deficiência de mineralocorticóides, já que a sua produção não é regulada pelo ACTH, mas sim por angiotensina II e níveis séricos de potássio. Como também há redução da pró-ópio-melano-cortina, não há hiperpigmentação.

As manifestações clínicas de insuficiência adrenal/hipocortisolismo são:

Atentar que as manifestações de hiponatremia, hipercalemia, hipotensão postural e hipotensão são mais proeminentes nas insuficiências adrenais primárias, onde há deficiência de mineralocorticoides!

As etiologias de insuficiência adrenal PRIMÁRIA são:

- Adrenalite autoimune (segunda etiologia mais comum entre primárias e secundárias, perdendo apenas para a suspensão abrupta de corticoides exógenos)

- Adrenalites infecciosas (por exemplo tuberculose, paracoccidioidomicose e histoplasmose)

- Metástases adrenais

- Congênita (como hiperplasia adrenal congênita)

- Drogas (como cetoconazol, fluconazol, etomidato e mitotano)

As etiologias de insuficiência adrenal SECUNDÁRIA são:

- Suspensão abrupta de glicocorticoides exógenos (etiologia mais comum entre primárias e secundárias)

- Hipofisites autoimunes ou infecciosas

- Tumores hipofisários

- Hipofisite linfocítica

- Doenças infiltrativas (como sarcoidose)

- Síndrome de Sheehan

- Etc.

O diagnóstico de insuficiência adrenal é feito a partir da dosagem do cortisol basal matinal entre 7 e 8 horas da manhã. Se confirmado o hipocortisolismo (cortisol basal < 5 mcg/dL), a solicitação do ACTH pode ajudar na diferenciação entre etiologias primárias e secundárias. Quando a dosagem de cortisol basal tem resultado indeterminado (5 - 17 mcg/dL), podemos complementar a investigação com o teste da cortrosina (onde ACTH sintético, ou cortrosina, é infundido antes de nova dosagem do cortisol basal).

O tratamento em situações de risco à vida (crise adrenal) é feito com hidratação venosa vigorosa e hidrocortisona (que apresenta efeito glico e mineralocorticoide).

Nos casos de insuficiência adrenal crônica, o tratamento deverá ser realizado com prescrição de glicocorticoides (como hidrocortisona oral ou prednisona em doses baixas) e, nos casos de insuficiência adrenal primária, associação com fludrocortisona (que tem efeito mineralocorticoide mais proeminente).