Uma paciente com 33 anos de idade foi internada para procedimento cirúrgico de ressecção segmentar da mama direita, para retirada de tumor mamário local com margem de ressecção. Na chegada ao hospital fez sua identificação na área de internação, tendo sido colocada pulseira de identificação com anotação de alergia a dipirona. Na chegada do cirurgião ao hospital, o mesmo foi rapidamente ao quarto para o preenchimento de termo de consentimento da paciente. O anestesista já estava lhe aguardando no centro cirúrgico, tendo sido solicitado o encaminhamento da paciente para a sala operatória. O maqueiro entrou no quarto, juntamente com a enfermeira do andar, que realizou nova identificação da paciente e colocou-a na maca para transporte. Ao chegar ao centro cirúrgico ocorreu mais uma checagem relativa à identificação da paciente pela enfermeira chefe do centro cirúrgico, tendo encaminhado a paciente para a sua respectiva sala operatória. Após a anestesia geral foi iniciado pelo cirurgião o procedimento operatório, com sinalização ao final da cirurgia da falta de fio de sutura adequado. Foi constatado pela circulante de sala que o fio solicitado encontrava-se em falta no hospital, tendo como solução a utilização de outra alternativa disponível, que levou a resultado estético não satisfatório.