Fala, Coruja!

Questão sobre diagnóstico diferencial de sibilância em < 6 anos. Vamos dar uma olhada?

O GINA 2025 trouxe mudanças importantes no diagnóstico de asma em crianças < 6 anos. Existem boas diferenças em comparação aos ≥ 6 anos (cujo diagnóstico é fechado preferencialmente pela associação de clínica típica + evidência de variação do fluxo expiratório em espirometria ou PFE), já que os menores não conseguem fazer provas de função pulmonar.

Logo de cara, o GINA 2025 afasta a aplicação prática de classificações fenotípicas dos sibilantes < 6 anos. Não se recomenda mais a utilização de termos como: sibilante recorrente, sibilante persistente e/ou sibilante transitório.
Ainda bem, né? Esses termos eram confusos e acabavam atrasando a identificação e manejo de asma nos pequenos.

Atualmente, podemos fazer o diagnóstico clínico de asma com base em 3 critérios (todos devem estar presentes):

Para entender melhor, vamos definir alguns conceitos:

Sintomas típicos de asma: sibilância expiratória, tosse seca, uso de musculatura acessória e/ou dispneia com variação de frequência e intensidade ao longo do tempo;
Episódio de sibilância aguda: sintomas típicos de asma durando mais de 24 horas;
Episódios recorrentes de sibilância aguda: ao menos 2 episódios de sibilância aguda nos últimos 12 meses, com a presença dos sibilos expiratórios confirmados (por um profissional da saúde) em ao menos um deles.

Se a criança preenche apenas 1 ou 2 critérios, chamamos de “asma suspeita” e mantemos o seguimento.

Sobre os diagnósticos diferenciais, procure sempre no seu enunciado palavras-chave que apontem para outra direção diferente de asma:

Algumas considerações que são importantes:

Quanto mais cedo os sintomas iniciam (especialmente < 12 meses), menor a chance de ser asma.
A história familiar ou pessoal de atopias podem dar mais suporte para o diagnóstico de asma, mas não são critérios mandatórios ou específicos.
A presença de sintomas sugestivos de infecção de vias aéreas superiores (coriza, tosse, odinofagia) em concomitância com a sibilância não afasta o diagnóstico de asma. Como eu mencionei, as IVAS são um gatilho importante para sintomas de asma.

Uma das dificuldades que você pôde notar é que não podemos falar de diagnóstico de asma em < 6 anos sem falar de tratamento! Afinal, o critério 3 é avaliação da resposta ao tratamento empírico.

São duas classes de medicações que podemos utilizar como teste terapêutico: short acting beta-agonist (SABA, broncodilatadores de ação rápida) e corticoides inalatórios (CI). Lembrando que os broncodilatadores são a base do tratamento da exacerbação, e os CI são a base do tratamento de manutenção da asma.

Existem situações em que vou sugerir para os pais um teste terapêutico com SABA, e outras situações em que vou propor um teste terapêutico com CI por alguns meses:

Espera-se uma redução na frequência e intensidade dos sintomas asma-like quando utilizamos o CI. Se a resposta ao tratamento for convincente, e o paciente preencher os outros dois critérios, podemos fechar o diagnóstico de asma!
Se a resposta não for boa, devemos rever a técnica de administração das medicações e diagnósticos diferenciais. No caso de a criança estar fazendo o SABA se necessário por 2 a 3 meses, podemos adicionar o CI e reavaliar.

Voltando para a questão...

Nesse enunciado temos:

Criança de 4 anos de idade;
Quadros recorrentes de pneumonia, com acometimento do mesmo segmento pulmonar;
Presença de sibilos (sem descrição da localização);
Ausência de resposta ao broncodilatador.

Esses dados são muito sugestivos de aspiração de corpo estranho. A história afasta contato com pacientes com tuberculose e o crescimento e desenvolvimento são normais, tornando pouco provável o diagnóstico de fibrose cística.

Na broncoaspiração, é comum que o corpo estranho migre para o brônquio fonte direito , que é mais verticalizado, levando a pneumonias recorrentes no mesmo segmento pulmonar. Muitas vezes, os pais desconhecem algum episódio provável de broncoaspiração. A imagem radiológica apresentada no enunciado revela uma opacidade paracardíaca à direita, que foi realizada com o paciente assintomático, isso corrobora o diagnóstico de broncoaspiração.

O examinador sugere o diagnóstico de asma. Sabemos que isso é incorreto, pois o paciente não preenche os critérios clínicos!

Resposta: errado.