GABARITO: ALTERNATIVA "C"

A 25(OH)D produzida no fígado cai na circulação, ligada à proteína ligadora da Vitamina D (DBP, do inglês vitamin D binding protein), e acaba sendo filtrada na urina. No túbulo renal, o conjunto 25(OH)D-DBP acaba sendo reabsorvido e é no interior da célula tubular que acontecerá a finalização de todo o processo. Após a separação da DBP, a 25(OH)D poderá seguir duas vias enzimáticas diferentes que resultarão em produtos distintos: a hidroxilação do carbono 1 resultará na forma ativa da Vitamina D (Calcitriol) e a hidroxilação do carbono 24 resultará em um metabólito inativo:

• 1,25-di-hidroxi-vitamina D (pela ação da enzima 1-alfa-hidroxilase).

• 24,25-di-hidroxi-vitamina D (pela ação da enzima 24-hidroxilase).

Estudos em humanos saudáveis indicam que o néfron distal é o local onde a 1-alfa-hidroxilase é mais expressa em condições de suficiência de Vitamina D. Entretanto, essa enzima também é expressa em outros sítios, tais como: trato gastrointestinal, pele, vasos, células epiteliais mamárias, Osteoblastos e Osteoclastos.

O aumento nos níveis séricos de PTH (geralmente, por redução dos níveis de Cálcio) e a hipofosfatemia estimulam a atividade da 1-alfa-hidroxilase e, portanto, estimulam a produção de Calcitriol, que, por sua vez, em alça de feedback negativo, reduzirá a síntese e secreção de PTH.

A hipercalcemia suprime a liberação de PTH e, portanto, a produção de Calcitriol. Entretanto, nas doenças granulomatosas e nos linfomas, as células mononucleares ativadas (particularmente macrófagos) expressam 1-alfa-hidroxilase e, por essa razão, essas doenças podem cursar com níveis elevados de Calcitriol e hipercalcemia não dependente de PTH.

Correta a alternativa “c”: O hiperparatireoidismo pode ser primário, secundário ou terciário.

1) O Hiperparatireoidismo primário geralmente é causado por um adenoma benigno solitário (80 – 85%), mas também pode ser devido a adenoma duplo (2 – 5%), hiperplasia difusa ou nodular (10 – 15%) ou carcinoma de paratireoide (<1%); ou seja, é um distúrbio primário das glândulas paratireoides.

2) A deficiência prolongada de Vitamina D causa hipocalcemia pela redução da absorção intestinal de cálcio; na tentativa de se compensar a hipocalcemia, desenvolve-se o quadro hiperparatireoidismo secundário.

3) A doença renal crônica (DRC) leva a um estado de hipersecreção de PTH por uma série de motivos:

● Retenção de fosfato

● Diminuição do cálcio ionizado livre

● Diminuição da 1,25-di-hidroxivitamina D (calcitriol)

● Aumento do fator de crescimento de fibroblastos 23 (FGF23)

● Expressão reduzida de receptores de vitamina D (VDRs), receptores de detecção de cálcio (CaSRs), receptores de fator de crescimento de fibroblastos e klotho nas glândulas paratireoides.

Nas fases iniciais da DRC temos um Hiperparatireoidismo secundário compensatório, ou seja, ainda há feedback preservado entre o PTH e os níveis de cálcio. Com a avançar da DRC, as paratireoides podem evoluir para uma produção autônoma de PTH, que não é suprimível pelos elevados níveis de cálcio, situação denominada Hiperparatireoidismo Terciário.

Precisamos lhe dar todas essas explicações para lhe dizer que nas doenças granulomatosas (Tuberculose, Sarcoidose, Histoplasmose e Hanseníase), a hipercalcemia decorre dos níveis aumentados de Calcitriol; entretanto, no Hiperparatireoidismo primário a hipercalcemia decorre do aumento dos níveis séricos do PTH e independe dos níveis séricos de Calcitriol.

No Hiperparatireoidismo secundário ou terciário, os níveis de Calcitriol se encontram reduzidos e os níveis elevados de PTH costumam ser suficientes para manter a calcemia normal, mas insuficientes para causar hipercalcemia, já que há outros fatores envolvidos que puxam a calcemia para baixo.

Portanto, consideramos que a alternativa “c” ficaria mais correta se trouxesse o termo “Hiperparatireoidismo Primário”.