GABARITO: ALTERNATIVA D

A abordagem pelo pilar diafragmático esquerdo para confeccionar uma válvula anti-refluxo de 360 graus (fundoplicatura a Nissen) será o procedimento de escolha para a maioria dos pacientes com doença do refluxo gastroesofágico com indicação de tratamento cirúrgico. Essa abordagem tem a vantagem de fornecer acesso direto e precoce aos vasos gástricos curtos e ao baço, diminuindo as chances de lesão esplênica durante o procedimento. Inicialmente, o pilar esquerdo e a curvatura maior do estômago são dissecados e os vasos gástricos curtos são ligados precocemente para permitir a mobilização do fundo gástrico. Com o fundo mobilizado, disseca-se a membrana frenoesofágica à esquerda. Em seguida, atenção é voltada ao pilar diafragmático direito, abrindo-se o pequeno omento e mobilizando-o até a membrana frenoesofágica à direita. O esôfago é dissecado proximalmente. Deve-se realizar extensa dissecção mediastinal, principalmente quando há hérnia hiatal, para reduzir > 02 cm de esôfago para abaixo do diafragma sem tensão. Uma vez que este esteja mobilizado, os pilares diafragmáticos são aproximados, com pontos inabsorvíveis. A face posterior do fundo gástrico é então passada por trás do esôfago, da esquerda para direita, criando uma válvula com 2,5 a 3,0 cm de extensão, ancorada ao esôfago e aos pilares direito e esquerdo no hiato, o que ajuda a prevenir sua herniação ou deslizamento.

Quando a motilidade esofágica é ruim (ou seja, pacientes que apresentam distúrbio motor à manometria esofágica), então uma fundoplicatura parcial pode ser considerada para evitar obstrução da propagação do bolo alimentar no esôfago. Para se realizar uma válvula anterior (como nos procedimentos descritos por Thal e Dor) o fundo gástrico é dobrado sobre a face anterior do esôfago. A experiência com estes reparos é limitada nos pacientes com DRGE. Eles são usados mais comumente nos pacientes com acalásia, após a confecção de uma miotomia - a fundoplicatura parcial constitui uma parte rotineira da miotomia esofágica.

Ainda, pode-se criar uma fundoplicatura parcial posterior (de Toupet-Lind). Neste procedimento, após a reaproximação dos pilares diafragmáticos direito e esquerdo conforme descrito anteriormente, o fundo gástrico é passado posteriormente ao esôfago, e ancorado aos pilares diafragmáticos e às faces anterolaterais direita e esquerda do esôfago, confeccionando uma válvula de 270 graus.

A imagem a seguir, apresenta os tipos de fundoplicatura que comentamos acima. Lembre-se: a mais empregada para o tratamento da DRGE é a FUNDOPLICATURA DE NISSEN.

A cirugia de Heller é empregada para tratamento da acalásia. A técnica de Heller tem como principal aspecto técnico a secção longitudinal da musculatura esofagiana, na extensão do esfíncter esofagiano inferior, aliviando a disfagia de forma eficaz em 80 a 90% dos pacientes. Há necessidade de fundoplicatura (confecção de uma válvula antirefluxo) associada à esofagomiotomia. A fundoplicatura mais utilizada é a descrita por Dor (fundoplicatura anterior ao esôfago envolven¬do a área da miotomia).

Gabarito: alternativa D.