Questão para memorizarmos os critérios de contraindicação à trombólise.

O tratamento do AVCi tem passado por uma revolução nos últimos anos, sobretudo com o uso da trombectomia mecânica nos casos de AVCi e oclusão proximal (artérias carótida, cerebral média, cerebral anterior, vertebrais e basilar). Ainda assim, a trombólise endovenosa permanece como estratégia importante e de benefício inequívoco. Está indicada em pacientes com mais de 18 anos, déficit neurológico limitante e iniciado em até 4 horas e meia, e, mais recentemente, nos casos de janela desconhecida, se houver mismatch FLAIR-difusão, isto é, caso um exame de RNM de fase aguda revele alteração na sequência de difusão (que avalia a associação de área com isquemia definitiva e área de penumbra), contudo, sem alteração na sequência FLAIR (que só se altera quando há isquemia definitiva).

Além disso, é necessária a realização de CT de crânio sem evidência de sangramento e o paciente não deve estar incluído em nenhum dos critérios de exclusão, sendo os principais:

• Uso de anticoagulantes orais com INR >1,7;

• AVC isquêmico ou TCE grave nos últimos 3 meses;

• História pregressa de AVCh;

• CT de crânio com hipodensidade maior ou igual a um terço do território da artéria cerebral média;

• PAS ≥ 185 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg;

• Melhora rápida e completa antes da trombólise;

• Déficit neurológico leve e sem repercussão funcional;

• Cirurgias de grande porte dentro de 2 semanas;

• Endocardite infecciosa;

• Gravidez;

• IAM há menos de 3 meses;

• Suspeita de dissecção de aorta ou HSA;

• Punção arterial de sítio não compressível na última semana;

• Hemorragia geniturinária ou gastrintestinal nas últimas 3 semanas.

Quanto ao trombolítico, o alteplase na dose de 0,9 mg/kg é a primeira droga e dose testada e verificada para uso. O estudo ENCHANTED de 2018 mostrou que a dose de 0,6 mg/kg é uma alternativa não inferior, associada a menor risco de sangramento, contudo, com tendência a menor taxa de recanalização. Além disso, o estudo EXTEND-IA TNK, de 2018, mostrou que o tenecteplase na dose de 0,25 mg/kg é uma alternativa e, na dose de 0,4 mg/kg, há maior risco de sangramento, sem maior chance de reperfusão.

Sendo assim, vamos às alternativas: