GABARITO: ALTERNATIVA A

Vamos fazer uma breve revisão sobre a anatomia cirúrgica do intestino grosso para responder a esta questão.

O cólon é vascularizado por ramos de duas artérias principais, que se comunicam amplamente: as artérias mesentéricas superior e inferior. O território da artéria mesentérica superior (AMS) termina na porção distal do cólon transverso e o da artéria mesentérica inferior (AMI) começa na região da flexura esplênica. Um grande vaso colateral, a artéria marginal, conecta estas duas circulações e forma uma arcada contínua ao longo da borda mesentérica do cólon. Os vasos retos, provenientes desta artéria, ramificam-se a curtos intervalos, e irrigam diretamente a parede intestinal.

A AMS irriga todo o intestino delgado, originando 12 a 20 ramos jejunais e ileais e, até três ramos colônicos principais: a artéria ileocólica, que irriga o íleo terminal, o ceco e o apêndice; a artéria cólica direita, que supre o cólon ascendente e a flexura hepática do cólon e a artéria cólica média que se divide em ramos direito e esquerdo, que irrigam o cólon transverso proximal e distal, respectivamente.

A AMI origina a artéria cólica esquerda que irriga a porção distal do cólon transverso, a flexura esplênica, e o cólon descendente; dois a seis ramos sigmoideos formam arcadas que suprem o cólon sigmoide e contribuem para irrigação do cólon descendente e termina na artéria retal superior (ou hemorroidária superior), que faz um trajeto retrorretal no mesorreto, ramificando-se e então penetrando na submucosa retal. Lembre-se ainda que a parede do intestino grosso é irrigada por uma rica rede de capilares linfáticos que drenam para canais extramurais que acompanham o suprimento arterial.

O objetivo no tratamento operatório do carcinoma do cólon é remover o tumor primário junto ao seu suprimento linfovascular, ou seja, a ressecção com intenção curativa do câncer colônico envolve uma colectomia associada à linfadenectomia regional. Pelo fato de os nódulos linfáticos do cólon acompanharem o suprimento arterial principal, a extensão do intestino ressecado depende de quais vasos estão suprindo o segmento acometido pelo câncer.

A ressecção segmentar sozinha pode ser suficiente para a remoção do tumor primário; no entanto, uma ressecção mais ampla pode ser necessária para a realização de uma linfadenectomia regional, que requer a ligadura e divisão dos principais vasos sanguíneos em sua origem, para permitir a remoção dos gânglios linfáticos intermediários de drenagem (ao longo dos ramos principais dos grandes vasos sanguíneos - artérias ileocólica, cólica direita, cólica média, cólica esquerda, sigmoideanas e retal superior), bem como aqueles adjacentes ao cólon ao longo de sua borda mesocólica.

Dessa forma, para o câncer da parte esquerda do cólon transverso e da flexura esplênica, as ligaduras vasculares devem incluir a artéria cólica média em sua raiz, bem como a artéria cólica esquerda. O trânsito intestinal é reconstruído anastomosando-se o cólon ascendente e o cólon descendente. Para isso, deve-se mobilizar todo o cólon direito para evitar tensão na anastomose.

Gabarito: alternativa A.