GABARITO: ALTERNATIVA B

Estrategista,

Veja que a banca lista quatro tipos de desenhos epidemiológicos:

 Os estudos ecológicos, que são estudos que utilizam dados agregados;

 As coortes e os estudos de caso-controle, que são estudos observacionais longitudinais;

 E utiliza o termo “experimental” para descrever os estudos experimentais. Esses têm como o seu representante principal os ensaios clínicos, que são massivamente cobrados nas provas de residência médica.

A pergunta em qual desses desenhos temos a maior garantia do cumprimento da temporalidade. Antes de respondermos ao questionamento do examinador, vamos entender o que é temporalidade.

A temporalidade é um dos critérios de Bradford Hill para o estabelecimento de uma relação causal entre duas variáveis. Explicando melhor: na década de 50, o epidemiologista Austin Bradford Hill estabeleceu nove critérios para que pudéssemos verificar se a relação estabelecida entre exposição e desfecho é do tipo causal: (1) força da associação (aferida por medidas como risco relativo, por exemplo), (2) consistência, (3) especificidade, (4) plausibilidade biológica, (5) efeito dose-resposta, (6) coerência, (7) evidências experimentais, (8) analogia e o mais importante: (9) temporalidade.

A relação causal admite a ausência de qualquer dos critérios supracitados, exceto o da temporalidade. Por isso, quando falamos de causalidade, precisar ter a certeza de que a exposição foi anterior ao desfecho, pois é isso que garante a temporalidade da relação causal. Se não temos certeza de que a exposição aconteceu primeiro, então não conseguiremos provar que a exposição causa o desfecho.

Nesse sentido, os estudos transversais apresentam um viés importante em relação aos estudos longitudinais. Quando o estudo é transversal, os participantes são avaliados em um único momento de uma linha do tempo. Portanto, a exposição é aferida ao mesmo tempo que o desfecho, e não conseguimos garantir que o indivíduo foi realmente exposto antes de desenvolver o desfecho em questão.

Ainda, os estudos ecológicos também apresentam uma limitação importante no estabelecimento da causalidade, pois eles utilizam dados agrupados. Dessa forma, não temos a garantia de que a exposição e o desfecho ocorreram na mesma pessoa.

Portanto, os estudos observacionais que utilizam dados individuais, como as coortes, os caso-controles, e os estudos experimentais que também utilizam dados individuais (como os ensaios clínicos e os ensaios de campo) são os que melhor atendem as condições de causalidade, principalmente no quesito temporalidade. Desses três (coorte, caso-controle e estudos experimentais), qual deles devemos escolher?

O estudo de caso-controle é longitudinal, porém é retrospectivo (isto é, o sentido do estudo ocorre do desfecho para a exposição). Portanto, é possível que haja um viés no estabelecimento da temporalidade, principalmente devido ao viés de memória. No entanto, isso é menos problemático quando esses estudos são comparados aos estudos transversais.

Os estudos de coorte são já tem a vantagem de poderem ser realizados de forma prospectiva, o que permite a aferição de incidência e garante que a exposição veio antes do efeito. Mas ainda assim não são aqueles com melhor garantia da temporalidade, uma vez que o tempo em que o indivíduo permaneceu exposto (isto é, tempo de duração da exposição) pode não ser mensurado com muita certeza.

Em contrapartida, os estudos experimentais são aqueles com melhor garantia da temporalidade, uma vez que é o próprio pesquisador quem controla a introdução da exposição na população, sabendo exatamente qual foi o momento dessa exposição. Ainda, os estudos experimentais permitem que o pesquisador controle o tempo de duração e a quantidade da exposição. Portanto, acaba por contemplar outros critérios de Hill, como efeito dose-resposta.

Veja que o cumprimento da temporalidade e dos outros critérios de Hill é o que nos permite dizer se um desenho epidemiológico é melhor do que outro para evidenciar causalidade, e é isso que permite construir a escada de hierarquia de evidências cientificas, muito utilizada na Medicina Baseada em Evidências.

Figura 1 - Hierarquia das evidências geradas pelos estudos epidemiológicos. Os estudos são classificados de acordo com a sua capacidade de demonstrar causalidade. Essa escada diz respeito aos estudos com dados individuados, uma vez que estudos com dados agrupados (estudos ecológicos e ensaios comunitários), apresentam a causalidade comprometida, já que não temos a garantia de que a exposição e o desfecho ocorreram nos mesmos indivíduos. Legenda: RS/M – Revisões Sistemáticas/Metanálises; ECR: Ensaios Clínicos Randomizados.