O que o examinador quer saber: sobre infecção puerperal

A endometrite puerperal relaciona-se à ascensão dos microrganismos do trato genital inferior para o superior. A área da ferida placentária, exposta após a dequitação, funciona como um bom meio de cultura para essas bactérias que migram para lá devido à presença de tecido necrótico e de sangue. Um dos conceitos bastante relevantes sobre a infecção puerperal é saber que ela associa-se à flora polimicrobiana, assim como a maior parte das infecções ginecológicas.

As bactérias mais comumente encontradas nos quadros de endometrite são: Streptococcus agalactiae; Enterococcus; Escherichia coli; Bacteroides. O Streptococcus do grupo A é o principal agente patogênico ligado à mortalidade materna por sepse. Além disso, o Streptococcus dos grupos A e B são as bactérias responsáveis por infecção puerperal nas primeiras 24 horas pós-parto.

Todavia, é preciso entender que, para haver de fato a infecção, não basta apenas ocorrer a proliferação bacteriana, mas também a penetração de tais bactérias na camada basal residual da decídua. Durante o parto cesáreo, ocorre o rompimento da camada basal, por isso entende-se o porquê da cesariana favorecer a penetração bacteriana e, consequentemente, aumentar o risco de infecção puerperal.

O diagnóstico da infecção puerperal é primordialmente clínico! Sendo que o quadro clínico típico dessa infecção caracteriza-se por febre, dor pélvica, loquiação com odor fétido e útero hipoinvoluído.

A principal manifestação clínica da infecção puerperal é a febre. Por isso, uma vez que se identifique a presença desse sinal, é fundamental buscar-se ativamente por possíveis focos infecciosos. Nas mulheres em que não for possível determinar um foco presumido de infecção, recomenda-se implementar empiricamente o tratamento para endometrite, por ser a causa mais frequente de febre nos primeiros dias após o parto e ter potencial para evoluir rapidamente para quadros graves que coloquem em risco o futuro reprodutivo e a vida dessa mulher.

A dor abdominal é um dos sintomas referidos pelas pacientes com endometrite, porém, como é uma queixa comum no pós-parto, pode não chamar atenção inicialmente. As provas de Residência costumam trazer casos bastante "floridos" para não gerar dúvidas quanto ao diagnóstico, com mulheres que apresentam a tríade clássica de sintomas relacionados ao diagnóstico de infecção puerperal, a tríade de Bumm.

TRÍADE DE BUMM

• Útero amolecido.

• Útero doloroso.

• Útero hipoinvoluído.

O tratamento da infecção puerperal baseia-se na administração de antibioticoterapia de amplo espectro com o objetivo de garantir cobertura para flora polimicrobiana associada a essa infecção.

Recomenda-se que o tratamento inicial seja realizado em regime de internação hospitalar por via parenteral. Caso após 24 horas a 48 horas do início do tratamento a puérpera apresente-se afebril e com melhora clínica, os antibióticos podem ser suspensos. No entanto, esteja atento! Alguns protocolos recomendam manter medicação até completar-se 10 dias de tratamento, trocando a via de administração do antibiótico para via oral.

Os esquemas terapêuticos de escolha para tratamento da infecção puerperal são os classicamente empregados em todas as infecções do trato genital feminino, como nos casos de doença inflamatória pélvica, e são amplamente explorados nas provas. Aqui não tem jeito, precisa decorar esses nomes, Doc! O quadro abaixo precisa fazer parte da sua revisão de véspera.

TRATAMENTO DA INFECÇÃO PUERPERAL

CLINDAMICINA 600 mg IV 8/8h + GENTAMICINA 3,5-5 mg/kg a cada 24 horas

OU

AMPICILINA 1g IV 6/6h + GENTAMICINA 3,5-5mg/kg a cada 24 horas + METRONIDAZOL 500mg IV 8/8h