O que o examinador quer saber: sobre o tratamento de atonia uterina.

Como a atonia uterina corresponde a 70% dos casos de HPP, o seu tratamento deve ser instituído juntamente com as medidas iniciais, mesmo que a causa ainda não tenha sido estabelecida.

O quadro clínico de atonia uterina caracteriza-se por sangramento pós-parto associado a um útero não contraído e acima da cicatriz umbilical.

Há diversos esquemas terapêuticos na literatura mundial para a atonia uterina. A seguir, colocamos o preconizado pelo Ministério da Saúde e pela Organização Mundial da Saúde, que é cobrado nas provas de Residência Médica.

A massagem uterina bimanual é a primeira manobra a ser realizada enquanto se administra o uterotônico e aguarda-se seu efeito. Concomitantemente à manobra de Hamilton, aplica-se a ocitocina intravenosa, que é o uterotônico de primeira escolha no tratamento de HPP. Vale mencionar que existem diversos esquemas para a sua administração. A OMS recomenda aplicar ocitocina endovenosa na dose de 20 a 40UI, sendo 5UI em bolus lento e o restante diluído em 500ml de soro fisiológico a 0,9%.

Se o sangramento não se resolver com ocitocina, devem-se utilizar outros uterotônicos, como a metilergometrina ou ergometrina e o misoprostol, que estão disponíveis no Brasil. A ordem de aplicação dessas medicações pode variar, a depender da disponibilidade nos serviços. A metilergometrina ou ergometrina deve ser administrada via intramuscular na dose de 0,2mg, tendo que ser repetida a cada duas a quatro horas. Evita-se o uso dessa medicação nos quadros hipertensivos. Por sua vez, o misoprostol deve ser aplicado via retal na dose de 800mcg (quatro comprimidos).

A reposição hídrica de cristaloides e a administração de ácido tranexâmico têm de ser feitas concomitantemente aos uterotônicos para todas as puérperas com HPP. O ácido tranexâmico é administrado na dose de 1g endovenosa a cada seis horas. O uso de ácido tranexâmico deve ser feito para todos os casos de HPP, independente da causa.

Se o sangramento não parar, apesar do tratamento com todos os uterotônicos disponíveis, deve-se fazer o tamponamento com balão intrauterino e usar o traje antichoque não pneumático (TAN). O balão reduz a necessidade de abordagem cirúrgica e pode ser utilizado tanto após o parto vaginal quanto após a cesárea. O TAN age redirecionando sangue para as regiões superiores do organismo e restringe o ritmo de perda sanguínea por diminuir o aporte de sangue para o sítio da lesão.

Quando o sangramento se mantiver, a despeito do tratamento conservador, a adoção de intervenções cirúrgicas faz-se necessária, como a sutura compressiva de B-Lynch e as suturas vasculares (ligadura das artérias uterinas ou das artérias ilíacas internas). A histerectomia, por sua vez, deve ser a última medida frente a uma HPP, utilizada somente se todas as outras intervenções falharem.