O que o examinador quer saber: sobre aloimunização materna.

Para o rastreamento de aloimunização materna, a tipagem sanguínea e a pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) ou Coombs indireto devem ser solicitadas para todas as gestantes no início do pré-natal. O exame de Coombs indireto ou PAI identificam a presença de anticorpos antieritrocitários no plasma da gestante e a sua titulação é utilizada para guiar a conduta na aloimunização materna.

Gestantes Rh positivas não têm risco de aloimunização Rh e por isso, não precisam de acompanhamento com Coombs indireto. Por outro lado, gestante Rh negativo tem chances de sofrer aloimunização se tiver contato com antígenos eritrocitários não compatível, sendo assim, deve-se pesquisar a tipagem do pai do bebê.

Se o pai do bebê também for Rh negativo, não há risco de DHPN, mesmo que a gestante tenha sido aloimunizada em gestação anterior ou por outras situações (transfusão sanguínea ou uso de drogas), pois o feto será obrigatoriamente Rh negativo.

No caso de o pai do bebê ser Rh positivo, a gestante Rh negativo deve ser acompanhada com pesquisa de PAI ou Coombs indireto mensalmente a partir de 16 semanas até o termo. Quando não é possível investigar a tipagem sanguínea do pai do bebê, a gestante deve ser acompanhada igualmente com Coombs indireto mensal a partir de 16 semanas.

A presença de anticorpos antieritrocitários (PAI ou Coombs indireto positivo) mostra que a gestante foi aloimunizada e o feto corre risco de desenvolver DHPN, portanto a gestante deve continuar o acompanhamento mensal do PAI ou Coombs indireto com a titulação dos anticorpos, quando positivo. Os títulos de anticorpos determinam se o feto tem maior risco de desenvolver a doença, mas não determinam a sua gravidade. Caso a gestante tenha sido aloimunizada por antígeno atípico, mas o anticorpo produzido pela gestante não ultrapasse a barreira placentária, ela não precisa ter a titulação dos anticorpos seriada, pois não há risco de doença hemolítica perinatal.

Uma vez que a gestante foi aloimunizada (Coombs indireto positivo) e os títulos de anticorpos são ≥ 1:16, há maior risco de o feto desenvolver DHPN, dessa forma, ela deve ser encaminhada para o pré-natal de alto risco e realizar avaliação indireta da anemia fetal. Essa avaliação é feita por meio da ultrassonografia obstétrica com doppler e medida do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média (PVS-ACM) a cada 1 a 2 semanas.

A velocidade máxima da artéria cerebral média aumenta com a idade gestacional e tem correlação inversa com os níveis de hemoglobina e hematócrito, ou seja, quanto maior o PVS-ACM, menores os níveis de hemoglobina e hematócrito e maior a chance de anemia. Sendo assim, quando o PVS-ACM está acima de 1,5 múltiplos da mediana (MoM) ou acima de 1,5 desvios-padrão, considera-se que o feto apresenta anemia fetal grave e deve receber tratamento, como veremos a seguir.

O fluxograma a seguir resume a conduta para a gestante com aloimunização Rh, fique atento que isso é muito cobrado nas provas de Residência Médica!