Olá, querido doutor e doutora! A desidratação hipernatrêmica no lactente é uma condição clínica relevante, especialmente no período neonatal, associada a elevada morbimortalidade quando não reconhecida precocemente. O quadro decorre, na maioria das vezes, de ingestão hídrica inadequada, frequentemente relacionada a dificuldades no estabelecimento do aleitamento materno.
Valores elevados de sódio sérico associados à correção rápida do distúrbio aumentam o risco de convulsões, edema cerebral e desfechos neurológicos adversos.
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O que é a Desidratação Hipernatrêmica no Lactente
A desidratação hipernatrêmica no lactente corresponde a um estado de desidratação associado a concentração sérica de sódio acima de 145 mEq/L, resultante de perda de água livre maior do que a perda de sódio, com consequente aumento da osmolaridade plasmática. Esse desequilíbrio leva à movimentação de água do meio intracelular para o extracelular, com impacto direto sobre o sistema nervoso central.
Epidemiologia e fatores de risco
A desidratação hipernatrêmica em lactentes apresenta incidência variável, estimada entre 1,9% e 7,7% em recém nascidos hospitalizados ou acompanhados em centros terciários. O quadro ocorre predominantemente em neonatos a termo, previamente saudáveis, concentrando-se nos primeiros 21 dias de vida. Nesse período, a adaptação ao aleitamento e o balanço hídrico ainda são instáveis, favorecendo a ocorrência do distúrbio. A perda ponderal igual ou superior a 10% do peso de nascimento é um achado frequente nos casos diagnosticados.
Fatores de risco maternos e neonatais
Diversos fatores estão associados ao aumento do risco de desidratação hipernatrêmica no lactente, especialmente aqueles relacionados ao aleitamento e ao contexto materno. Destacam-se:
- Aleitamento materno exclusivo, principalmente quando há dificuldades iniciais;
- Primiparidade;
- Parto cesáreo;
- Alterações mamárias maternas, como ingurgitamento, fissuras, mastite ou hipogalactia;
- Técnica inadequada de amamentação;
- Início tardio do aleitamento;
- Alta hospitalar precoce, inferior a 48 horas após o parto;
- Baixa escolaridade materna; e
- Excesso de peso materno no período pré gestacional.
Lactentes com menor frequência e menor duração das mamadas também apresentam maior risco, refletindo ingestão hídrica insuficiente mesmo na ausência de sinais clínicos evidentes.
Monitorização do peso neonatal
A monitorização inadequada do peso nos primeiros dias de vida é um fator de risco relevante. A perda ponderal excessiva pode anteceder o quadro clínico e laboratorial de hipernatremia.
Lactentes que evoluem com perda de peso igual ou superior a 10% do peso de nascimento, especialmente quando associados a amamentação exclusiva e fatores maternos desfavoráveis, devem ser considerados grupo de alto risco e acompanhados de forma mais rigorosa.
Avaliação clínica e estratificação da gravidade
A avaliação clínica da desidratação hipernatrêmica no lactente deve integrar exame físico detalhado, história alimentar recente e evolução ponderal. Os sinais clínicos podem ser sutis e, em muitos casos, menos exuberantes do que em outras formas de desidratação, o que exige alto grau de suspeição.
Os achados mais frequentemente observados incluem:
- Letargia ou irritabilidade;
- Redução do débito urinário;
- Mucosas secas;
- Fontanela anterior deprimida;
- Olhos encovados;
- Ausência de lágrimas;
- Tempo de enchimento capilar prolongado;
- Taquicardia; e
- Hipotonia.
A presença concomitante de múltiplos sinais clínicos aumenta a probabilidade de déficit hídrico significativo. A associação de três ou mais achados é altamente sensível para identificar perda hídrica igual ou superior a 5% do peso corporal, mesmo na ausência de colapso circulatório evidente.
Estratificação pela perda ponderal
A perda de peso em relação ao peso de nascimento é um dos principais parâmetros para estratificação da gravidade no lactente, especialmente no período neonatal inicial:
- Leve: perda de peso inferior a 10%
- Moderada: perda de peso entre 10% e 15%
- Grave: perda de peso superior a 15%
Esse critério é particularmente útil em recém nascidos, nos quais a monitorização seriada do peso permite identificar precocemente a progressão do quadro.
Estratificação pelo grau de hipernatremia
Os níveis séricos de sódio contribuem de forma direta para a avaliação da gravidade e do risco de complicações:
- Hipernatremia leve: sódio sérico entre 146 e 149 mEq/L
- Hipernatremia moderada: sódio sérico entre 150 e 159 mEq/L
- Hipernatremia grave: sódio sérico igual ou superior a 160 mEq/L
Valores mais elevados de sódio refletem maior perda de água livre e maior risco de repercussões neurológicas.
Tratamento
O tratamento da desidratação hipernatrêmica no lactente baseia-se na correção cuidadosa do déficit hídrico, na redução gradual do sódio sérico e na prevenção de complicações neurológicas, com monitorização clínica e laboratorial contínua.
Indicações e princípios gerais do tratamento
A abordagem inicial deve incluir a identificação e correção da causa subjacente, como dificuldades na amamentação, ingestão hídrica insuficiente ou perdas gastrointestinais. A escolha da via de reposição depende do estado clínico do lactente.
Em lactentes clinicamente estáveis, sem sinais de choque ou comprometimento neurológico, a reposição oral ou enteral é preferencial, utilizando leite materno, fórmula infantil ou soluções adequadas.
A via intravenosa é indicada nos seguintes cenários:
- Comprometimento do estado geral;
- Choque hipovolêmico;
- Vômitos persistentes; e
- Incapacidade de ingestão oral ou enteral segura.
Estratégias de reposição hídrica
O cálculo do déficit de água livre pode auxiliar no planejamento terapêutico e é estimado pela seguinte fórmula:
Déficit de água livre = Peso corporal (kg) × 0,6 × ((sódio sérico − 145) ÷ 145)
A reposição hídrica pode ser realizada com:
- Água por via enteral, quando indicado;
- Dextrose a 5%;
- Cloreto de sódio 0,2% ou 0,45%
Em situações específicas, como gastroenterite aguda, algumas diretrizes recomendam o uso inicial de soluções isotônicas, com posterior ajuste conforme a evolução do sódio sérico, reduzindo o risco de distúrbios eletrolíticos associados.
Nos casos leves a moderados, a reposição oral ou enteral mostra-se segura e eficaz, desde que haja estabilidade hemodinâmica e ausência de sinais neurológicos.
Velocidade segura de correção do sódio
A redução do sódio sérico deve ser lenta e progressiva, principalmente em quadros crônicos ou quando a duração da hipernatremia é desconhecida. A recomendação mais aceita é:
- Máximo de 0,5 mEq/L por hora
- Máximo de 10 a 12 mEq/L em 24 horas
Correções mais rápidas estão associadas a maior risco de convulsões e desfechos neurológicos desfavoráveis, especialmente em neonatos. Apesar de dados recentes sugerirem segurança em algumas situações de correção mais acelerada, a abordagem conservadora permanece a mais adotada na prática pediátrica.
Complicações
A desidratação hipernatrêmica no lactente está associada a complicações neurológicas e sistêmicas potencialmente graves. A hiperosmolaridade plasmática promove retração cerebral, favorecendo ruptura vascular e eventos trombóticos.
As principais complicações neurológicas incluem:
- Convulsões;
- Encefalopatia;
- Hemorragia intracraniana;
- Trombose de seio venoso cerebral;
- Edema cerebral;
- Síndrome de desmielinização osmótica;
- Sequelas neurológicas permanentes.
Entre as complicações sistêmicas, destacam-se:
- Insuficiência renal aguda;
- Choque hipovolêmico;
- Coagulopatia;
- Icterícia;
- Trombose arterial; e
- Coagulação intravascular disseminada.
Durante o tratamento, a correção rápida do sódio sérico pode precipitar edema cerebral e convulsões, reforçando a necessidade de monitorização rigorosa. O risco de mortalidade é maior em lactentes com sódio sérico igual ou superior a 160 mEq/L, correção acelerada do distúrbio ou associação de complicações neurológicas e renais.
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Referências bibliográficas
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