Olá, querido doutor e doutora! A síndrome de vigília não responsiva, anteriormente conhecida como estado vegetativo, é uma condição neurológica onde o paciente mantém vigília sem consciência, apresentando ciclos de sono e vigília, mas sem qualquer evidência de percepção de si ou do ambiente. Essa dissociação entre despertar e consciência transforma o cuidado em um processo contínuo de observação, suporte e respeito à dignidade humana.
Mesmo diante da ausência aparente de resposta, parte dos pacientes em síndrome de vigília não responsiva pode apresentar atividade cerebral compatível com compreensão de comandos.
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O que é síndrome de vigília não responsiva
A síndrome de vigília não responsiva (SVNR), anteriormente chamada de estado vegetativo, representa uma condição clínica caracterizada pela presença de vigília sem evidência de consciência de si ou do ambiente. O paciente apresenta abertura ocular espontânea ou induzida por estímulos, mas não executa comportamentos voluntários nem responde a comandos, mantendo apenas funções autonômicas e hipotalâmicas que permitem a sobrevivência com suporte médico e de enfermagem.
Epidemiologia e etiologia
Dissociação entre vigília e consciência
A SVNR é marcada por uma preservação do estado de vigília sem manifestação de consciência de si ou do ambiente. O tronco encefálico e o sistema reticular ativador ascendente permanecem ativos, permitindo ciclos de sono e vigília, enquanto há falha das conexões entre o tálamo e o córtex cerebral, o que impede a experiência consciente.
Lesões traumáticas
Nas causas traumáticas, ocorre lesão axonal difusa, com dano predominante à substância branca subcortical. Esse tipo de lesão interrompe as vias talamocorticais e corticocorticais, comprometendo a integração das informações sensoriais e cognitivas. Em muitos casos, observa-se redução da conectividade funcional em áreas pré-frontais e parietais, que estão associadas à atenção e autoconsciência.
Lesões não traumáticas
Nos casos não traumáticos, como hipóxia, anóxia, encefalopatias metabólicas ou eventos vasculares extensos, o padrão predominante é a necrose cortical difusa associada à lesão talâmica bilateral. A destruição dessas estruturas leva à perda da atividade cortical superior, embora funções autonômicas e reflexos do tronco encefálico permaneçam preservados.
Alterações metabólicas e funcionais
Os estudos com tomografia por emissão de pósitrons (PET) e ressonância magnética funcional (fMRI) demonstram redução global do metabolismo cerebral, especialmente nas regiões pré-frontais, parietais e do cíngulo anterior. Essas áreas compõem as redes neurais envolvidas na consciência e integração de estímulos. Apesar da redução metabólica, alguns pacientes mostram respostas cerebrais específicas a comandos auditivos ou visuais, o que indica atividade cortical residual.
Avaliação clínica
Princípios gerais da avaliação
O diagnóstico da síndrome de vigília não responsiva é essencialmente clínico e requer observação repetida do paciente em diferentes momentos do dia. O objetivo é identificar evidências de consciência, mesmo que mínimas, e distinguir respostas reflexas de comportamentos intencionais. A avaliação deve ser conduzida por profissionais treinados em distúrbios prolongados da consciência (PDOC), em ambiente controlado e livre de distrações.
Critérios diagnósticos principais
O diagnóstico é baseado na presença dos seguintes achados:
- Ciclos de sono e vigília preservados, com abertura ocular espontânea ou induzida por estímulos.
- Ausência de consciência de si e do ambiente.
- Falta de respostas comportamentais sustentadas, voluntárias ou reprodutíveis a comandos auditivos, visuais, táteis ou dolorosos.
- Preservação parcial das funções autonômicas e hipotalâmicas, o que permite a manutenção da respiração, circulação e termorregulação com suporte clínico adequado.
- Reflexos do tronco encefálico e medulares variavelmente preservados (pupilar, oculocefálico, corneano, vestíbulo-ocular, gag).
Esses critérios distinguem a SVNR de estados mais profundos, como o coma, em que há ausência total de vigília, e de condições com consciência parcial, como o estado minimamente consciente (EMC).
Escalas comportamentais padronizadas
A avaliação sistemática deve utilizar instrumentos validados para quantificar o nível de consciência e documentar pequenas mudanças comportamentais. Entre as escalas mais utilizadas estão:
- Coma Recovery Scale – Revised (CRS-R): avalia seis domínios (auditivo, visual, motor, oromotor/verbal, comunicação e arousal). É considerada a escala de referência para diagnóstico diferencial entre SVNR e EMC.
- Wessex Head Injury Matrix (WHIM): permite registrar a sequência evolutiva de comportamentos após lesão cerebral grave.
- Sensory Modality Assessment and Rehabilitation Technique (SMART): analisa respostas sensoriais a diferentes modalidades de estímulo.
A aplicação deve ocorrer em vários momentos do dia e em pelo menos 10 ocasiões ao longo de duas a três semanas, pois a flutuação de arousal é comum.
Exames complementares
Os exames de imagem e neurofisiológicos auxiliam na confirmação do diagnóstico e na exclusão de causas reversíveis:
- Tomografia ou ressonância magnética para identificar lesões estruturais ou hidrocefalia tratável.
- Eletroencefalograma (EEG) e potenciais evocados para investigar atividade cortical residual.
- PET e fMRI podem revelar padrões de metabolismo cerebral reduzido ou respostas específicas a estímulos, úteis para diferenciar SVNR de dissociação cognitivo-motora.
Esses métodos complementam, mas não substituem a avaliação clínica direta, que continua sendo o padrão diagnóstico principal.
Tratamento
Cuidados clínicos e prevenção de complicações
Os cuidados de rotina incluem nutrição enteral adequada, preferencialmente por gastrostomia, para garantir o aporte energético e evitar desnutrição. A prevenção de úlceras por pressão requer trocas posturais regulares, colchões de alívio de pressão e vigilância contínua da pele. A fisioterapia motora e respiratória é essencial para prevenir contraturas, melhorar a ventilação e reduzir o risco de complicações pulmonares.
A equipe deve manter controle rigoroso de infecções, especialmente urinárias e respiratórias, além de monitorar o estado nutricional, a função renal e o equilíbrio hidroeletrolítico. A atenção cuidadosa às vias aéreas, secreções e higiene oral contribui para evitar episódios de aspiração e infecção.
Intervenções farmacológicas e neuromodulatórias
Algumas terapias farmacológicas e de estimulação cerebral têm sido investigadas como estratégias adjuvantes. A amantadina é a droga com melhor evidência disponível, podendo acelerar a recuperação funcional em pacientes com SVNR secundária a trauma craniano, especialmente quando usada durante a reabilitação intensiva. Substâncias como levodopa, zolpidem e baclofeno intratecal foram descritas em relatos isolados, sem eficácia comprovada.
Em casos selecionados, a estimulação cerebral profunda demonstrou aumento da responsividade. Técnicas não invasivas, como estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS) e estimulação magnética repetitiva (TMS), mostraram resultados promissores em pacientes com estado minimamente consciente, mas o benefício na SVNR permanece limitado. O uso dessas abordagens deve ser individualizado, com registro formal das respostas clínicas e supervisão de equipe especializada.
Estimulação sensorial e suporte à família
A estimulação sensorial controlada é componente importante do manejo e deve ser aplicada de forma gradual, utilizando sons familiares, música, toques suaves e estímulos visuais ou olfativos conhecidos. Essa estratégia visa favorecer a ativação de vias neurais preservadas sem causar fadiga ou sobrecarga.
A presença e participação da família têm papel terapêutico e emocional relevante, além de auxiliar na observação de respostas sutis e comportamentos significativos. O apoio psicológico aos familiares e cuidadores é imprescindível, considerando o impacto emocional e ético que acompanha a evolução prolongada dessa condição.
Prognóstico da Síndrome de Vigília Não Responsiva
O prognóstico da SVNR depende de múltiplos fatores, incluindo etiologia, idade, extensão da lesão cerebral e tempo de evolução. Pacientes com causas traumáticas tendem a apresentar maior probabilidade de recuperação parcial da consciência do que aqueles com lesões anóxicas ou metabólicas. A melhora significativa geralmente ocorre dentro dos primeiros 3 a 12 meses após o evento, sendo rara após esse período. Estudos indicam que cerca de metade dos casos traumáticos pode evoluir para algum grau de consciência, enquanto nas causas não traumáticas as taxas ficam abaixo de 20%. A presença de atividade cortical em exames funcionais, respostas em potenciais evocados e escores mais altos na CRS-R está associada a melhor desfecho.
Por outro lado, idade avançada, ausência de reatividade cortical e lesões extensas no tronco encefálico ou corpo caloso indicam mau prognóstico. A recuperação completa é extremamente rara e, mesmo quando ocorre, costuma deixar déficits cognitivos e motores graves, exigindo suporte prolongado e acompanhamento em unidades especializadas.
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Referências Bibliográficas
- DYNAMED. Unresponsive Wakefulness Syndrome. EBSCO Information Services, 2024. Disponível em: https://www.dynamed.com/condition/unresponsive-wakefulness-syndrome.
