Quer saber mais sobre o derrame pleural, suas complicações e causas mais comuns? O Estratégia MED separou as principais informações sobre o assunto para você. Vamos lá!
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O que é Derrame Pleural?
O derrame pleural é um quadro caracterizado por acúmulo inadequado de fluido no espaço pleural, delimitado pela pleura visceral e parietal, sendo a doença mais comum desse tecido.
O líquido que invade a cavidade, antes virtual, pode ajudar na classificação do tipo de derrame pleural presente, os principais são:
- Exsudato, quando presente indica a vigência de um processo inflamatório da pleura, com maior recrutamento e quimiotaxia celular, além do aumento da permeabilidade vascular; e
- Transudato, indicando que não há inflamação ou infecção local, é caracterizado por pequena quantidade de proteínas e de células.
Causas do Derrame Pleural
O excesso de líquido no espaço pleural pode ser decorrente da diminuição da absorção e/ou do aumento de produção e liberação de fluido. Esta situação pode ser causada por fatores como embolia pulmonar e insuficiência cardíaca esquerda, gerando aumento do líquido intersticial pulmonar que acaba se acumulando na pleura. Outras causas morfofisiológicas para o derrame pleural são:
- Aumento do gradiente de pressão hidrostática, que faz com o líquido ‘escape’ e se acumule, incorretamente, entre as pleuras;
- Mudanças na permeabilidade capilar, relacionada também com variações do gradiente osmótico. Possui importante associação com quadros inflamatórios;
- Rotura dos vasos torácicos, frequente em situações de traumas;
- Drenagem de líquido acumulado na cavidade abdominal, como em pacientes com ascite, por meio de hérnias, vasos linfáticos ou mesmo fenestras patológicas;
- Obstrução linfática, principalmente causada por tuberculose inflamatória na pleura e neoplasias, que dificulta a drenagem de fluido da região pleural;
- Deficiências no sistema aquaporin, que pode acontecer em indivíduos sob diálise peritoneal; e
- Aumento da pressão venosa, como na síndrome da veia cava superior, condições que limitam o fluxo linfático, favorecendo que líquido se acumule.
As causas do derrame pleural são diversas e muitas doenças cursam com esse quadro. No Brasil, as mais importantes são: tuberculose, neoplasias e insuficiência cardíaca. Além disso, cirrose hepática, urinotórax, hipotireoidismo, atelectasia, nefropatias (com hipoalbuminemia), pancreatite, empiema, lúpus, artrite reumatoide, sarcoidose e pneumonias (bacterianas ou virais) também podem causar derrame pleural.
Sintomas de Derrame Pleural
Os sintomas são diversos, já que o volume de líquido pode variar muito, além de causas sistêmicas concomitantes serem frequentes. Os três principais sintomas encontrados em pacientes com derrame pleural são: dispneia, dor localizada no tórax e tosse seca.
Com a evolução do quadro, pode haver acúmulo de muco, favorecendo a ocorrência de infecções pulmonares. A dispneia pode ser causada, inclusive, por desconforto respiratório decorrente da dor regional. Uma característica importante dessa dor, também chamada de ‘dor pleurítica’ é a relação ventilatório-dependente, manifestando-se em pontada e com localização delimitada.
Vale ressaltar que o comprometimento primário do pulmão pode intensificar os sintomas do derrame pleural, assim como de outras doenças inflamatórias sistêmicas. Alguns outros sinais que podem ser encontrados, por conta da doença inicial, são: tosse produtiva, febre, emagrecimento e expectoração.
Diagnóstico
O diagnóstico clínico possui grande relevância e se baseia na anamnese com a presença de tosse seca, dor torácica e dispneia. O exame físico do tórax é muito útil, composto por:
- Inspeção: o paciente costuma estar taquipneico, inclusive com possível uso de musculatura acessória. O sinal de Lemos Torres é observado, normalmente, em derrames de maior volume, sendo caracterizado por abaulamento localizado no espaço intervertebral na parte inferior do rebordo costal durante a expiração. Dificuldade na visualização do espaço intercostal durante a inspiração pode configurar o sinal de Litten no pulmão comprometido;
- Palpação: com limitação da mobilidade respiratória;
- Percussão: tendo a macicez como importante achado semiotécnico no quadro de derrame pleural. Alguns sinais frequentemente encontrados são: parábola de Damoiseau e sinal de Signorelli; e
- Ausculta: com redução importante ou ausência de murmúrios vesiculares no hemitórax comprometido. Além disso, pode estar presente sopro pleurítico, egofonia e atrito pleural.
Dentre os exames de imagem, o mais utilizado na triagem inicial do paciente é o Raio-x, com grande destaque para a incidência em decúbito lateral. De forma geral, precisa haver volume relevante para que seja detectado por esse exame. O ‘sinal do menisco’, gerado pela combinação da negatividade da pressão cavitária e da gravidade é bastante característico, sendo uma opacificação típica do derrame pleural.
A tomografia computadorizada e a ressonância magnética apresentam maior sensibilidade para a visualização do derrame pleural, além de ajudar na diferenciação entre derrame pleural e outras lesões possíveis desta região. Particularmente diante da suspeita de neoplasias, o PET-scan pode ajudar.
O diagnóstico laboratorial é útil, principalmente, para indicar possíveis etiologias do derrame. Ele é feito após a toracocentese e avalia informações como:
- Aspecto, que pode ser hemorrágico, límpido ou turvo;
- Bioquímica, com dosagem de glicose, albumina, DHL e adenosina deaminase, principalmente;
- pH da amostra, que quando menores do que 7,2 são indicativos de maior gravidade;
- Citologia, principalmente pesquisando possíveis sinais oncóticos, além de microbiológio;
- Diferenciar exsudato e transudato; e
- Para algumas situações, a utilização de métodos como imunocitoquímica, histopatológicos e de marcadores tumorais podem ajudar.
Tratamento
O tratamento é abrangente e feito com:
- Nutrição, já que boa parte dos doentes apresentam-se emagrecidos e com capacidades enzimáticas e musculares prejudicadas;
- Oxigenoterapia; e
- Analgesia, já que a dor pode prejudicar as funções respiratórias e alimentares do indivíduo, pode ser feita com AINEs, corticoides, psicotrópicos ou opióides.
Além disso, em muitos casos, pode ser necessário utilizar procedimentos mais invasivos para a drenagem e controle do derrame, os principais são:
- Toracocentese que pode aliviar a tríade sintomática rapidamente;
- Drenos, principalmente nos casos em que há necessidade de manter acesso à cavidade;
- Pleurodese; e
- Caso a pleurodese não tenha os efeitos desejados, pode-se utilzar pleurectomia, toracocentese de repetição ou shunt pleuroperitoneal.
Importante ressaltar que o derrame pleural costuma ser consequência de outra doença primária a qual deve ser diagnosticada e tratada, principalmente nos casos de câncer de pulmão ou neoplasias metastáticas e causas infecciosas sistêmicas como a tuberculose. Dessa forma, derrames pleurais dos tipos transudativos (como na IC), parapneumônicos (com pneumonias ou sepse), maligno (por neoplasias) e tuberculoso podem ter suas causas corretamente manejadas.
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