Bom dia, boa tarde e boa noite, futuro residente! Hoje iremos abordar um dos temas mais quentes para sua prova de residência: o tratamento da diabetes mellitus tipo 2! Trata-se de um tema bastante cobrado, porque exige do candidato um bom entendimento da fisiologia e dos mecanismos de ação de diversos medicamentos. Veja o texto a seguir para aprender tudo que você precisa para ir bem em sua prova!
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Epidemiologia da diabetes mellitus
A diabetes mellitus tipo 2 se trata de uma doença poligênica, que acomete adultos, associada a grande resistência insulínica. Os principais fatores de risco associados são a obesidade, sedentarismo, tabagismo, dietas hipercalóricas e algumas etnias específicas. A questão étnica no Brasil não é de grande relevância em decorrência do acelerado processo de miscigenação no país.
Devemos citar também que outros fatores de risco para diabetes mellitus tipo 2 são comorbidades como síndrome metabólica, diabetes gestacional, doenças cardiovasculares e síndrome dos ovários policísticos.
Rastreamento
Já comentamos sobre como diagnosticar diabetes em outro texto aqui do blog, clique aqui e confira (inserir link). Além de como saber diagnosticar, é importante compreender em quais pacientes devemos realizar o rastreamento ainda que eles estejam assintomáticos.
O rastreamento deve ser feito nos seguintes pacientes, a cada 3 anos:
- Idade acima de 45 anos;
- Indivíduos em qualquer idade com sobrepeso/obesidade e um fator de risco adicional como HAS, sedentarismo, SOP, entre outros; e
- Mulheres com diabetes gestacional prévio.
Prevenção de diabetes mellitus tipo 2
O diabetes mellitus tipo 2 é uma doença de elevada prevalência e sua cronicidade implica em grande acúmulo de comorbidades, além de aumento do risco cardiovascular. Dessa forma, seu diagnóstico precoce pelo rastreio e prevenção para evitar seu desenvolvimento são cruciais na prática médica.
A principal forma de prevenção é por meio da mudança de estilo de vida. Já é de conhecimento comum na comunidade científica que a redução do peso corporal em 7% ou mais permite diminuir consideravelmente o risco de DM2.
Outras medidas são aumento da atividade física, redução do consumo de gorduras e açúcares e aumento da ingestão de fibras.
De maneira farmacológica, o único medicamento comprovado em reduzir o risco de progressão para DM2 é o uso da metformina em populações de maior risco. Sendo elas pacientes com IMC > 35 ou com diagnóstico de pré diabetes.
A metformina age ao aumentar a sensibilidade periférica à insulina além de ser um ótimo medicamento com efeito em redução de peso corporal.
Clínica de diabetes mellitus tipo 2
O quadro clínico e características do paciente com diabetes mellitus tipo 2 são de importância para seu reconhecimento, além de não haver confusão entre os diversos tipos de diabetes. As principais características estão a seguir:
- Obesidade;
- Anticorpos negativos;
- Sinais de resistência insulínica (acantose nigricans, hiperandrogenismo);
- Hiperinsulinemia com elevado peptídeo C; e
- Síndrome metabólica.
Tratamento de diabetes mellitus tipo 2
O tratamento da DM2 é baseado em condutas não-farmacológicas, farmacológicas e, em casos específicos, tratamento cirúrgico. Como visto na prevenção, um dos grandes pilares no manejo da DM2 são a mudança de estilo de vida.
Medidas não farmacológicas
As medidas não farmacológicas englobam principalmente as mudanças de estilo de vida. As principais recomendações são:
- Redução de carboidratos;
- Redução de peso corporal; e
- Atividade física com no mínimo 150 minutos/semana.
Medidas farmacológicas
Para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2, nós temos à disposição diversos medicamentos que agem em diferentes vias. A recomendação da Sociedade Brasileira de Diabetes para o tratamento respeita a seguinte ordem:
- Etapa 1: monoterapia ou dupla terapia;
- Etapa 2: dupla terapia ou tripla terapia;
- Etapa 3: associar insulina basal noturna; e
- Etapa 4: insulinização plena.
Os principais medicamentos e seu mecanismo de ação estão a seguir:
- Metformina: age aumentando a sensibilidade a insulina endógena;
- Pioglitazona: age semelhante à metformina com aumento da captação periférica de glicose;
- Sulfonilureias: age como secretagogo, favorecendo secreção da insulina endógena;
- Glinidas: age semelhante as sulfonilureias;
- Agonista GLP1: aumenta secreção de insulina, reduz a secreção de glucagon;
- Inibidor DPP4: aumenta concentração de GLP1; e
- Inibidor SGLT2: aumenta a glicosúria por inibir o canal sódio-glicose no túbulo proximal.
De forma geral, a primeira droga e o medicamento de escolha nos casos de monoterapia deve ser a metformina. Apresenta melhores resultados no controle glicêmico e de peso e não apresenta risco de hipoglicemia.
Caso o paciente com diabetes mellitus se mantenha com níveis de glicemia insatisfatório, devemos pensar nas drogas a se associar com a metformina. Os melhores medicamentos nesse caso de etapa 2 são a associação com iSGLT2 (glifozinas) e/ou agonistas GLP1 (glutidas).
Trata-se de fármacos sem risco de hipoglicemia e que geram redução de peso corporal. Devemos sempre lembrar que todas drogas que agem aumentando o nível de insulina, acabam por gerar aumento de peso ao paciente.
O efeito final de cada droga pode ser refletido pela sua queda no valor de HbA1C, que está exposto a seguir:
- Metformina / Secretagogos: redução de 1,5% a 2%;
- Análogos de GLP1: redução de 0,8% a 1,4%; e
- iSGLT2 / inibidor DPP4: redução de 0,5% a 1%.
Efeitos colaterais de medicamentos
Além de saber que remédios usar e como eles agem, também são cobrados os principais efeitos colaterais e contra indicações.
- Metformina: intolerância gastrointestinal, acidose láctica;
- Secretagogos: hipoglicemia, ganho de peso;
- Pioglitazona: fratura óssea, edema, contraindicado em ICC;
- iSGLT2: vulvovaginite de repetição;
- Análogo GLP1: pancreatite, náuseas e vômitos; e
- Inibidor DPP4: nasofaringite de repetição.
Situações especiais com diabetes mellitus tipo 2
Doença cardiovascular estabelecida
Em pacientes com doença cardiovascular já manifesta, como IAM ou AVC, há medicamentos com claro benefício em redução de mortalidade. São esses:
- iSGLT2 – dapaglifozina e empaglifozina; e
- análogo GLP1 – liraglutida.
Doença renal crônica
Em pacientes com diabetes mellitus e doença renal crônica , porém com TFG superior a 30 ml/min, podemos utilizar medicamentos que reduzem incidência de progressão de doença e diminuem mortalidade como:
- iSGLT2 – dapaglifozina e empaglifozina.
Já no caso de pacientes com taxa de filtração inferior a 30 ml/min ficamos com nosso arsenal terapêutico gravemente reduzido. Nesse grupo de pacientes, devemos utilizar apenas inibidores da DPP4 (gliptinas) e a insulinoterapia plena.
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico, denominado como cirurgia metabólica, para a diabetes mellitus tipo 2 ainda é fruto de estudo e aumento de indicação. No tratamento operatório, realiza-se cirurgia bariátrica com preferência por bypass gástrico. As indicações são:
- DM2 com IMC > 35 e tratamento por dois anos ineficaz; e
- DM2 com IMC > 30 com descontrole glicêmico.
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Referências bibliográficas
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