O metabolismo da glicose é complexo e fruto de diversos estudos, já que muitas patologias desregulam a homeostase dos carboidratos, entre elas a diabetes mellitus (inserir link). No ambiente hospitalar, seja por diabetes mellitus não controlado ou por estresse metabólico, é relativamente comum nos depararmos com hiperglicemia hospitalar. Veja o texto a seguir e confira tudo sobre esse que estará presente na sua prova de residência!
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Fisiopatologia da hiperglicemia hospitalar
No ambiente intra-hospitalar, diversas condições da doença de base, que levou ao internamento, e também vários medicamentos administrados favorecem o aumento da glicemia. Nesse contexto podemos citar como principais fatores de risco para a ocorrência da hiperglicemia hospitalar:
- Idade maior de 40 anos;
- História familiar de DM2;
- Obesidade;
- Hepatopatia; e
- Uso de medicamentos hiperglicemiantes como corticoides e antidepressivos.
Devemos ter em mente que o insulto de qualquer doença que leva a internação gera aumento de hormônios e mecanismos catabólicos que geram glicemias em níveis superiores. Esses mecanismos contrarreguladores são mediados principalmente por cortisol, catecolaminas, entre outros hormônios.
Algumas informações referentes ao manejo de pacientes internados e disglicemias são importantes e podem ser cobradas na prova de residência. Nossa grande equipe do Estratégia MED separou as principais delas para você:
- ⅓ dos pacientes hospitalizados sofrem com hiperglicemia, ⅔ deles são diabéticos;
- 20% a 50% desconhecem o diagnóstico de DM2 e são diagnosticados durante uma internação;
- Em internações cirúrgicas, o DM2 aumenta o tempo de hospitalização em 50%;
- Mais de 80% das internações em pacientes diabéticos são de caráter emergencial;
- ¼ dos cardiopatas internados são diabéticos; e
- Até metade dos idosos com demência e nutrição enteral são diabéticos.
Avaliação inicial e monitorização da glicemia
A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda que todo paciente admitido em um hospital para internamento seja rastreado para a possibilidade do diagnóstico de diabetes mellitus.
Dessa forma, todo paciente internado deve realizar glicemia capilar. Naqueles com glicemia aleatória superior a 140 mg/dl devemos continuar a investigação com dosagem da hemoglobina glicada (HbA1C). Nos pacientes com diagnóstico prévio, devemos ir diretamente para a dosagem de HbA1C.
Valores superiores a 6,5% indicam um diagnóstico prévio de DM2, além de podermos observar o controle glicêmico dos últimos três meses. Sobre todos os exames e como realizar o diagnóstico de DM2 clique aqui.
Em suas recomendações, a SBD também orienta a respeito de como realizar o controle de glicemia capilar durante a internação. De forma geral, a principal recomendação é que devemos dosar a glicemia capilar antes das três principais refeições e às 22 horas.
Controle da glicemia hospitalar
O alvo terapêutico que objetivamos em todos pacientes internados é de glicemia que varia entre 140 mg/dl e 180 mg/dl.
Os diversos estudos que avaliaram a faixa ótima indicaram que seguindo essa proposta reduzimos consideravelmente os riscos de hipoglicemia e não apresentamos os sintomas deletérios de hiperglicemia como desidratação, risco de infecção e disfunção endotelial.
Dessa forma, com o controle otimizado da glicemia do paciente internado, conseguimos reduzir seu tempo de internação e risco de infecção. Toda essa ação conjunta da equipe multidisciplinar permite melhores desfechos quanto a mortalidade e quanto a custos financeiros. Concluímos, que manejar de forma científica e adequada o nível de glicemia é crucial em uma prática médica ótima.
Manejo terapêutico da hiperglicemia hospitalar
Como vimos no item anterior, o objetivo durante o manejo da glicemia do paciente internado é a manutenção de níveis que variam entre 140 mg/dl e 180 mg/dl. Também ressaltamos que o valor de 140 mg/dl deve ser o objetivo em jejum e somos lenientes com valores até 180 mg/dl nos momentos pós prandiais.
Em nossa prática comum e no internato, você já deve ter escutado que em todo paciente devemos realizar a insulinoterapia. Isso está parcialmente equivocado, vamos te explicar o porquê agora: segundo o UptoDate, apenas pacientes com bom controle glicêmico ambulatorial, estabilidade clínica e alimentação por via oral satisfatória podem manter medicações antidiabéticas que não são insulina.
Concorda, futuro residente, que se trata de um grupo seleto de pacientes? Dessa forma, a grande maioria dos internados com diagnóstico prévio de diabetes, ou aqueles que descobrem a condição durante a internação, receberão a insulinoterapia como ponto central do controle dos açúcares no sangue.
Outro conceito a ser pensado e evitado é o do sliding scale. Ele representa uma forma padronizada de correção da glicemia que não leva em consideração o paciente que estamos tratando e apenas se atém a corrigir momentos de hiperglicemia. Como estudamos durante todo nosso texto, evitar disglicemias é crucial para uma boa prática médica nesse tipo de paciente.
Vamos explicar agora a melhor forma de prescrever a insulina do seu paciente admitido no hospital. Confira:
- Dose total diária: 0,4 UI/kg/peso
- 50% em forma basal; 50% em forma regular pós prandial
- Dividir ambas formas de insulina em três tomadas
- Utilizar a tabela do seu serviço ou da SBD para correção se manutenção de hiperglicemias
Manejo do paciente crítico
No paciente crítico, devemos controlar glicemias que estiverem superiores a 180 mg/dl. Nesse caso, a insulina de escolha é a regular endovenosa já que em decorrência de baixa perfusão sanguínea a absorção subcutânea provavelmente se torna errática.
Tipos de insulina
Até o momento, você deve ter observado que apenas falamos da insulina regular e da insulina NPH (basal), certo? Essas duas são as principais e mais simples utilizadas, contudo há uma infinidade de outros subtipos que devem ser mencionados.
A seguir mencionaremos os principais tipos de insulina e sua duração de ação:
- Ação longa: glargina U100 e detemir;
- Ação ultralonga: glargina U300 e degludeca;
- Ação intermediária: insulina NPH;
- Ação rápida: insulina regular; e
- Ação ultrarrápida: asparte, lispro e glisina.
Uma dica importante para recordar as insulinas de ação ultrarrápida, já que todas tem a letra S . Chamamos elas de “super insulinas” .
Aprendeu tudo sobre a hiperglicemia hospitalar, futuro residente? Para mais conteúdo como esse e um enorme banco de questões acesse nosso site e faça parte da nossa equipe!
Referências bibliográficas
