Como vai, futuro residente? Nesse resumo exclusivo do Estratégia MED você encontra tudo sobre a adenomiose, tema muito importante nas provas de Residência de Ginecologia. Quer saber mais sobre sua fisiopatologia, epidemiologia, tratamentos, diagnóstico e muito mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Definição
Vamos refrescar a memória: histologicamente, o corpo do útero é composto por 3 camadas: a interna, chamada de endométrio, a externa, chamada de serosa, e a muscular intermediária, chamada de miométrio. Desse modo, por definição, adenomiose é quando há a invasão de tecido endometrial na camada do miométrio, devido a um espessamento da camada invasora, podendo duplicar ou triplicar o tamanho do útero.
Fisiopatologia
A adenomiose, como dito anteriormente, decorre de um espessamento da camada endometrial em direção ao miométrio de forma direta, através de vasos do sistema linfático intramiometrial.
Com isso, essa patologia pode ser classificada em 3 graus distintos, de acordo com a penetração na camada do miométrio. São eles:
- Grau 1: acomete ⅓ interno;
- Grau 2: acomete ⅔; e
- Grau 3: acomete toda a camada do miométrio.
Histologicamente, é considerada adenomiose quando a invasão é além de 2,5 mm de profundidade, podendo ser difusa ou focal.
Adenomiose difusa: útero aumentado com focos de endométrio permeados no miométrio, com pequenas áreas hemorrágicas, podendo apresentar cistos.
Adenomiose focal: múltiplos ou único nódulo, semelhante ao mioma, mas sem pseudocápsula, podendo haver um cisto.
Fatores de risco
Seus fatores de risco são um dos temas mais cobrados nas provas, junto com seus sinais e sintomas, atente-se! São eles:
- Idade de 40 a 50 anos;
- Menarca precoce (antes dos 10 anos);
- Ciclos menstruais curtos (inferiores a 24 dias);
- Multiparidade (mais de 2 gestações);
- Histórico de abortamentos;
- Cirurgias uterinas prévias (curetagem/ cesárea);
- Uso prévio de contraceptivos hormonais e tamoxifeno; e
- Índice de massa corporal elevado.
Como pode perceber, alguns dos riscos estão relacionados a fatores que aumentam os níveis do hormônio estrogênio, que propicia o espessamento da camada endometrial, sendo muito comum, portanto, em mulheres que ainda não entraram na menopausa.
Quadro clínico
A maioria das mulheres acometidas pela adenomiose são assintomáticas, tendo uma epidemiologia significativa. Estima-se que esteja presente em até 75% das mulheres, podendo estar associada também a outras patologias como endometriose, miomatose e pólipos endometriais.
Seus principais sinais e sintomas incluem dor pélvica crônica e infertilidade, podendo estar também associados à endometriose. Além de sangramento uterino anormal, com aumento do fluxo menstrual, dismenorréia e aumento do volume uterino. O último ocorre devido à proliferação do endométrio junto de uma hiperplasia e hipertrofia das células do miométrio.
Normalmente, aparecem entre os 40 e 50 anos, devido a sua fisiopatologia necessitar do aumento dos níveis de estrogênio e por ser a idade em que ocorrem mais histerectomias.
Ao exame físico, o toque bimanual pode apresentar útero móvel, aumentado de forma difusa, superfície lisa e consistência “esponjosa”, podendo ser doloroso à palpação.
Diagnóstico
O diagnóstico é histológico, por meio de estudo anatomopatológico com a ressecção de um adenomioma, ou do útero após histerectomia. Porém, pode ser feito também pela clínica e exames de imagens como ultrassonografia e ressonância magnética (RM).
Ultrassonografia: Pode apresentar útero em aspecto de “queijo suíço”, devido às áreas de hemorragia e coágulos no meio do miométrio.
Na ultrassonografia, a presença de 2 ou mais critérios são altamente sugestivos de adenomiose, sendo eles: espessura miometrial assimétrica, cistos miometriais, ilhas hiperecóicas, sombreamento em forma de leque, linhas e botões endometriais ecogênicos, vascularização atravessando a lesão, zona juncional irregular ou zona juncional interrompida.
Ressonância magnética: mostra espessamento da zona juncional com irregularidade e espessura maior que 12mm.
Na RM, achados de zona juncional inferior a 8 mm exclui adenomiose, porém alguns são sugestivos, como: relação espessura da zona juncional e miométrio superior a 40-50% pela hipertrofia miometrial, focos com sinal de alta intensidade de sinal lateral ao endométrio em T2 ou T1, correspondendo a glândulas endometriais dilatadas com líquidos, espessamento assimétrico das paredes miometriais (sendo a mais comum a posterior) e útero arredondado com contornos irregulares.
Seu diagnóstico diferencial é muito presente nas questões de prova! É feito com outras doenças que causem sangramento uterino anormal, dor pélvica crônica e dismenorreia, como a miomatose uterina e endometriose.
Em relação a miomatose uterina, esta forma irregularidades nos contornos do útero, superfície bocelada ou lobulada e consistência fibroelástica, diferente da adenomiose como já foi dito anteriormente. Quanto à endometriose, não há o aumento do fluxo menstrual, somente a dor pélvica e dismenorreia.
Infertilidade
A infertilidade é uma relação questionável com a adenomiose, pois está em cerca de 11 a 21% dos casos. Por isso, é difícil ter certeza de sua correlação, mesmo observando que as pacientes que não têm filhos conseguem engravidar após a resolução da patologia.
Vale lembrar que as mulheres têm engravidado cada vez mais tardiamente, fora da idade reprodutiva biológica ideal – antes dos 30 anos -, propiciando maiores chances de adenomiose antes de uma possível gestação.
Tratamento
Via de regra, a histerectomia é o tratamento mais indicado e definitivo para a adenomiose, podendo haver conservação dos ovários, já que é restrita ao corpo do útero. Pode ser realizada em pacientes com prole constituída, geralmente após os 40 anos, com sintomas intensos, refratárias ao tratamento clínico ou ao tratamento cirúrgico conservador.
Porém, algumas pacientes não podem realizar a histerectomia, como quando não há prole constituída ou possuam comorbidades que impeçam um procedimento cirúrgico. Nesses casos, é indicado um tratamento clínico ou cirúrgico conservador.
O tratamento clínico envolve uso de hormônios para tratar o sangramento uterino anormal e a dismenorreia, porém impedem a gravidez, impossibilitando seu uso quando há o desejo de engravidar. São utilizados os medicamentos: SIU -levonorgestrel como primeira escolha, progestágenos, anticoncepcional combinado, danazol, análogos do GnRH (antagonistas e agonistas), inibidores da aromatase ou anti-inflamatórios.
Já o tratamento cirúrgico conservador, é indicado para mulheres também sem prole constituída, mas que não obtiveram resultados com tratamento clínico.
Não há uma técnica padrão definida, mas podem ser realizados procedimentos como a adenomiomectomia, com a retirada do tecido invasor, ablação endometrial, com uma “cauterização”, e embolização das artérias uterinas, para aliviar os sintomas e diminuir o volume uterino, por meio de uma obstrução proposital da irrigação sanguínea uterina, não sendo indicada para pacientes com desejo de engravidar futuramente, em pacientes sem prole constituída.
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