Fala, futuro Residente! Você sabia que a Apendicite Aguda é a causa mais frequente de abdome agudo e vem sendo muito cobrada nas provas de Residência Médica? Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo com tudo que você precisa saber para conquistar sua vaga! Fique atento, bons estudos.
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Anatomia e fisiologia
O apêndice fica localizado na parte cecal do intestino grosso e sua ponta pode assumir diversas posições, a mais comum é a retrocecal.
Por ser uma estrutura oca, quando ocorre obstrução da sua luz, geralmente por um fecalito, o órgão inflama e causa o quadro que comumente chamamos de apendicite. Porém, essa obstrução também pode ser por neoplasias, cálculos, hipertrofia linfoide, entre outras causas mais incomuns.
De maneira geral, a apendicite ocorre a partir de uma obstrução, que leva a uma isquemia, seguida de necrose do órgão. A necrose pode causar perfuração e geral um quadro de peritonite ou a formação de um abcesso.
O maior problema da apendicite, é que quando há uma perfuração, todo o conteúdo que estava dentro do intestino é extravasado para o peritônio, submetendo o paciente a uma possível infecção.
As bactérias mais comuns de estarem presentes nos casos de apendicite são as semelhantes às da flora intestinal (como a Bacteroides fragilis) e as espécies de Pseudomonas.
Além disso, a apendicite pode ser dividida em fases, estagiadas de 0 – 4, uma divisão utilizada pelo Hospital das Clínicas da USP – SP.
- 0 – apêndice normal;
- I – apêndice com hiperemia e edema (catarral) → apendicite não-complicada;
- II – apêndice com exsudato fibrinoso (flegmonosa) → apendicite não-complicada;
- III – apêndice com necrose e abscesso (supurativa) → apendicite complicada; e
- IV – apendicite perfurada (gangrenosa) → apendicite complicada.
Quadro clínico
Um paciente com suspeita de apendicite na grande maioria das vezes vai apresentar dor na região periumbilical ou mesogástrica, com migração para a fossa ilíaca direita, onde é uma dor bem precisa e localizada. Náuseas, vômitos, febre baixa, constipação ou diarreia também podem estar presentes.
No exame físico, os ruídos geralmente estão diminuídos. Mas, certamente os sinais físicos da apendicite estarão presentes. Fique atento, esses sinais DESPENCAM nas provas de Residência Médica! Observe a tabela:
| Sinal de Blumberg | Dor à descompressão brusca na fossa ilíaca direita, no ponto de McBurney, indica peritonite localizada. Pode estar ausente em casos de apendicites bloqueadas (quando não há contato com o peritônio). É o mais clássico! |
| Sinal de Lapinsky | Paciente sente dor no quadrante inferior direito ao realizar extensão passiva do quadril ipsilateral. Geralmente, está associada a apendicite retrocecal. |
| Sinal de Psoas | Dor à extensão do quadril direito, com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Indica irritação do músculo iliopsoas. |
| Sinal de Rovsing | Dor no quadrante inferior direito com palpação do quadrante inferior esquerdo devido à movimentação dos gases na luz dos cólons e distensão do ceco. |
| Sinal do obturador | Dor hipogástrica com a flexão da coxa, seguida de rotação interna do quadril direito, devido ao contato do apêndice com o músculo obturador interno. |
| Sinal de Dunphy | Dor na fossa ilíaca direita que piora ao tossir. |
Outros sinais
Os sinais apresentados até aqui são os mais comuns. Porém, existem outros possíveis de detectar a apendicite. Para saber quais são, consulte o material completo do Estratégia MED!
Escore de Alvarado
É um escore utilizado para medir a probabilidade do paciente possuir apendicite aguda de acordo com seus dados da história clínica, exame físico e exames laboratoriais.
No total tem-se 10 pontos. Se for entre 0 e 3, indica um caso pouco provável de apendicite aguda. Maior ou igual a quatro, indica provável apendicite. Maior que 7 é um quadro de alta chance de apendicite com risco de cirurgia. Entenda o Escore de Alvarado a seguir:
SINTOMAS:
Dor migratória – 1 ponto;
Anorexia – 1 ponto; e
Náusea e/ou vômito – 1 ponto.
SINAIS:
Defesa da parede do quadrante inferior direito – 2 pontos;
Descompressão brusca no quadrante inferior direito – 1 ponto; e
Febre maior que 37,5 °C – 1 ponto.
LABORATÓRIO:
Leucocitose maior que 10×109/ litro – 2 pontos; e
Desvio à esquerda – 1 ponto.
Diagnóstico
Apesar do diagnóstico da apendicite ser eminentemente clínico, em alguns casos pode ser necessário o pedido de exames complementares para confirmação, como exames laboratoriais e exames de imagem.
Possíveis achados nos exames laboratoriais: leucocitose com desvio à esquerda, leucocitúria no exame de urina I e PCR (proteína C reativa) aumentada.
Dentre os exames de imagem podem ser pedidos radiografia, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética. Para saber os achados de cada tipo de exame, não deixe de conferir o material completo do Estratégia MED!
Porém, diversas condições inflamatórias e infecciosas podem simular casos de apendicite aguda, sendo necessário então um diagnóstico diferencial. As causas podem ser intestinais, ginecológicas e até mesmo relacionadas ao trato urinário.
Intestinais: linfadenite mesentérica; diverticulite aguda cecal, diverticulite de Meckel, ileíte aguda, doença de Crohn, enterocolite neutropênica, abscesso de psoas.
Ginecológicas: abscesso tubo-ovariano, doença inflamatória pélvica aguda, cisto ovariano roto, torção dos ovários e trompas de falópio e gravidez ectópica rota.
Trato urinário: cólica renal, pielonefrite e infecções do trato urinário.
Tratamento
O tratamento padrão de uma apendicite não-complicada é a apendicectomia aberta ou laparoscópica, além de uma dose única pré-operatória de antibióticos para evitar possíveis infecções, principalmente por bactérias anaeróbias e Gram-negativas.
Nos casos de pacientes sépticos, instáveis ou com peritonite generalizada a conduta deve ser de apendicectomia de emergência (aberta ou laparoscópica), lavagem ou irrigação da cavidade peritoneal, além de antibioticoterapia por 4 a 7 dias.
Atente-se, antes de levar um paciente instável ao centro cirúrgico deve ser feita reanimação volêmica, correção dos eletrólitos e acidobásicos e iniciar a antibioticoterapia no paciente.
Em pacientes estáveis, com caso de apendicite perfurada de evolução tardia, pode ser considerada apendicectomia de intervalo, que realiza uma drenagem subcutânea do abscesso guiada por exame de imagem, mais a antibioticoterapia endovenosa por 4 a 7 dias.
As técnicas mais usadas na apendicectomia são: ligadura simples sem invaginação e técnica de Ochsner; técnica de Parker-kerr. As incisões para esse procedimento cirúrgico são: incisão de McBurney; incisão de Rockey-Davis; incisão mediana; incisão paramediana direita; e incisão. Veja detalhadamente cada técnica no material completo do Estratégia MED!
Nos casos de neoplasias de apêndice, sendo o mais comum o tumor carcinóide de apêndice, o tratamento varia de acordo com o tamanho da neoplasia.
Por fim, no caso de um apêndice normal for encontrado na cirurgia, é necessário procurar outra possível causa para os sinais e sintomas do paciente, e mesmo assim fazer a retirada do órgão, chamada de apendicectomia não terapêutica.
Complicações da apendicectomia
A complicação mais frequente é a infecção de ferida operatória (de sítio cirúrgico), que ocorre geralmente em pacientes com apendicite complicada, além de possíveis abscessos intra-abdominais.
A obstrução intestinal secundária a aderências também pode ser uma complicação, mas de forma tardia, principalmente quando a apendicectomia foi realizada por laparotomia.
Apendicectomia em gestantes
A apendicectomia aguda acomete cerca de 1 a cada 1.500 gestantes, geralmente mais comum nos dois primeiros trimestres da gestação.
Seus sintomas envolvem dor no quadrante inferior direito, próximo ao ponto de McBurney, porém nos últimos trimestres a dor pode estar no flanco ou hipocôndrio direito devido ao útero aumentado.
O útero gravídico pode impedir o contato do apêndice com o peritônio ou com o omento, evitando irritação peritoneal e favorecendo uma apendicite difusa, respectivamente.
O diagnóstico pode ser difícil, justamente pelos sintomas como náuseas, vômitos, anorexia e a leucocitose serem fisiológicos da gestação. Por isso, exames de imagem devem ser requisitados, como a ultrassonografia, ressonância magnética sem contraste ou tomografia computadorizada sem contraste.
Mesmo gestante, o tratamento também é apendicectomia o mais rápido possível, pois se houver perfuração, peritonite generalizada ou abscesso peritoneal, o risco de perda fetal e trabalho de parto prematuro podem aumentar. A cirurgia pode ser aberta ou laparoscópica, em último caso.
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