Um tema que pode ser quente nas próximas provas de residência é essa nova modalidade de tratamento no diabetes mellitus: o tratamento cirúrgico. Por anos e anos, o tratamento preconizado da diabetes sempre foi da clínica médica.
Mas, e quando ele não funciona e o paciente apresenta um diabetes mellitus refratário? Leia o texto a seguir e venha aprender tudo sobre a cirurgia metabólica no tratamento do diabetes mellitus que pode te diferenciar dos outros candidatos!
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Cirurgia metabólica
A cirurgia metabólica consiste na realização de uma cirurgia bariátrica com o intuito do tratamento de diabetes mellitus que está refratária ao tratamento clínico. Apesar de procedimentos semelhantes, em decorrência de indicações distintas, é muito importante o entendimento completo do procedimento.
Esse tema é crucial de estudo para os processos seletivos que estão por vir já que se trata de uma revolução no tema. Na última década, diversos estudos estão sendo realizados a fim de demonstrar, ou não, o benefício do tratamento cirúrgico para o controle do diabetes mellitus tipo 2.
Em 2017, o CFM autorizou a realização do tratamento cirúrgico para diabetes mellitus tipo 2 que sejam refratários ao tratamento convencional levando em consideração as evidências primárias desses estudos.
É importante ressaltar que essas novas diretrizes, apesar de revolucionárias, ainda são embrionárias no que diz respeito a evidências de longo prazo. Porém, elas se demonstram muito promissoras e, provavelmente, irão modificar o modo do tratamento que realizaremos no diabetes mellitus tipo 2.
Técnica cirúrgica na cirurgia metabólica
A técnica cirúrgica não difere do bypass gástrico em Y de Roux. Nessa técnica, o cirurgião incumbido do procedimento deverá realizar o grampeamento do estômago do paciente e irá criar um desvio do trânsito alimentar com uma gastro-jejuno anastomose e uma jejuno-jejuno anastomose. A disposição física das alças intestinais após esse procedimento é o motivo pelo qual seu nome é denominado Y de Roux.
Outra técnica bem menos empregada é a do sleeve gástrico. Trata-se de um procedimento reservado aos pacientes com contraindicação ao Y-de-Roux. Nela, realizamos uma gastrectomia vertical, reduzindo o volume gástrico e a produção de diversos hormônios fazendo com que haja perda de peso associado a menor resistência insulínica.
Indicações de cirurgia metabólica
As principais indicações e contraindicações quanto a cirurgia metabólica envolvem avaliar os riscos e benefícios que o paciente pode ter. Nesse contexto, já é sabido que pacientes que apresentam algum tipo de compulsão alimentar, ao sofrer tal alteração no corpo com grande perda de peso, podem apresentar piora de transtornos psiquiátricos ou enveredar em piora de transtornos por abuso de substâncias.
Assim, veremos que muitas das contra indicações feitas ao procedimento vão evitar esse tipo de risco.
As indicações para podermos realizar a cirurgia metabólica são:
- IMC entre 30 a 34,9 kg/m²;
- Idade entre 30 a 70 anos;
- Diabetes mellitus há pelo menos 10 anos; e
- Refratariedade ao tratamento clínico.
Ressaltamos como principais contraindicações:
- Dependência a qualquer substância lícita ou ilícita;
- Depressão grave;
- Doenças psiquiátricas não controladas; e
- Psicoses graves
Evidências recentes sobre a cirurgia metabólica
Há diversos ensaios clínicos não cegos realizados comparando a cirurgia bariátrica e o tratamento farmacológico clínico convencional para o controle glicêmico de pacientes com diabetes mellitus tipo 2.
Uma meta análise compilou diversos desses trabalhos que compararam as duas modalidades de tratamento e evidenciou que cirurgia metabólica apresentou uma maior redução de peso e melhor controle glicêmico que o tratamento clínico.
Entretanto, poucos desses trabalhos acompanharam os pacientes no longo prazo com um período superior a três anos. Dessa forma, tornam-se escassas as evidências quanto a desfechos que avaliam complicações microvasculares ou macrovasculares associadas ao diabetes mellitus tipo 2.
Além disso, devemos sempre avaliar que há o risco de recorrência de diabetes. Nesse grupo de pacientes observamos recorrência de 35 a 50% deles. Definimos como remissão da diabetes pacientes que retornam a valores dentro do limite da normalidade de glicose sérica e hemoglobina glicada por pelo menos um ano.
Isso posto, evidências claramente sugerem que a cirurgia bariátrica permite o controle glicêmico na maioria dos pacientes por um período que percorre de 5 a 15 anos após o procedimento operatório.
Para finalizar, outro fator importante a se ponderar quando realizar a cirurgia metabólica diz respeito às possíveis complicações cirúrgicas, tanto imediatas quanto tardias. É sabido que nessa população há um maior risco de necessidade para reoperação, rehospitalização e, mais raramente, eventos adversos graves.
Dessa forma, colocando todos os benefícios e malefícios possivelmente agregados a tal indicação, nós temos que o sucesso de um procedimento está arraigado na capacidade de perda de peso e da manutenção do peso perdido. Essas duas variáveis juntas são cruciais a fim de evitar períodos de hiperglicemia e descontrole da diabetes, ou pior, recorrência do quadro.
Ponderações finais
É importante ressaltarmos que em pacientes com IMC acima de 35 kg/m 2 e presença de diabetes mellitus já temos a indicação de cirurgia bariátrica. Dessa forma, não obstante, o intuito final do procedimento, realizamos a mesma cirurgia – seja denominando como metabólica ou como bariátrica.
Desse modo, ao ampliarmos o espectro das possibilidades de tratamento cirúrgico em pacientes com IMC acima de 30 kg/m 2, nós estamos contemplando uma grande parcela da população. Obviamente, como já visto acima, não serão todos pacientes diabéticos que devem se beneficiar desse tratamento. Primeiro, avaliamos a refratariedade. Depois, riscos e benefícios.
Para definirmos refratariedade no tratamento clínico da diabetes mellitus, é exigido que o paciente seja submetido ao tratamento clínico com medidas farmacológicas e não farmacológicas por pelo menos dois anos. Esse acompanhamento deve ser feito e documentado por dois endocrinologistas e a cirurgia deve ser realizada em centros de grande porte que tenham suporte de Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
O tratamento completo para diabetes mellitus você pode ver aqui.
Aprendeu tudo sobre a cirurgia metabólica no diabetes mellitus, futuro residente? Esse tema é recente, porém poderá ser de grande importância para sua prova! Para mais conteúdo como esse e um enorme banco de questões, acesse o nosso site e faça parte da nossa turma!
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Referências bibliográficas
