Como vai, futuro Residente? Um dos temas muito abordados nas provas de Residência Médica é o transplante hepático, principalmente nas provas de gastroenterologia e hepatologia, correspondente a cerca de 2% das questões de hepatologia. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa para gabaritar as provas, incluindo seus principais pontos como as indicações, contraindicações, situações especiais, condições básicas para o transplante, complicações e rejeição. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
O transplante, de maneira geral, é um tratamento eficaz para diversas doenças hepáticas, tanto agudas quanto crônicas, sendo a abordagem preferida o transplante ortotópico, em que o órgão do doador é colocado na mesma localização do órgão nativo. Com isso, a sobrevida dos pacientes aumentou, desde a década de 1970, saindo de 30% de sobrevida em 1 ano para aproximadamente 90% nos dias de hoje.
Existem algumas condições prévias para que ocorra o transplante do fígado de um doador cadavérico de até 60 anos com morte cerebral, incluindo estabilidade hemodinâmica, oxigenação adequada, ausência de infecção, ausência de traumatismo abdominal, ausência de disfunção hepática, exclusão de hepatite C, hepatite B e HIV.
Indicações
O transplante hepático é indicado para doenças graves e irreversíveis que não podem mais ser tratadas com abordagem clínica ou cirúrgica, além de ser indicado para indivíduos com doença hepática terminal que já tenham tido alguma complicação fatal ou que tenha piorado consideravelmente sua qualidade de vida.
Todo paciente candidato ao transplante deve ser avaliado de acordo com a gravidade da doença, e podem ser utilizados diversos escores, sendo os principais o escore de MELD e a classificação de Child-Pugh. A classificação de Child-Pugh varia de 5 a 15 pontos e classifica o paciente em 3 classes:
- Child-Pugh A ⇒ 5 A 6 pontos – cirrose compensada.
- Sobrevida em 1 ano de 85-100%.
- Child-Pugh B ⇒ 7 A 9 pontos – comprometimento hepático funcional significativo.
- Sobrevida em 1 ano de 60-80%.
- Child-Pugh ⇒ 10 a 15 pontos – cirrose descompensada.
- Sobrevida em 1 ano de 35-45%.
Para calcular esse escore deve ser levado em conta as seguintes variáveis: presença de ascite e encefalopatia, valores dos níveis séricos de albumina, tempo de protrombina ou INR e bilirrubina. Pacientes que tiveram 7 ou mais pontos, ou seja, classificação B e C, devem ser avaliados para o transplante hepático.
Já o escore Model for End-Stage Liver Disease (MELD) é calculado com o uso de uma calculadora eletrônica utilizando valores de bilirrubina, creatinina e INR. Seus valores vão de 6 a 40, quanto maior o valor, pior o prognóstico.
Para inscrição na lista de transplante, o paciente deve ser maior de 12 anos e ter pelo menos 11 pontos no escore de MELD. Para menores de 12 anos, utiliza-se o escore PELD, que utiliza os valores de bilirrubina, albumina e INR para seu cálculo, sem pontuação mínima para alocação na lista de transplante.
Em crianças, a principal indicação para transplante hepática é a atresia biliar, mas também podem ser: hepatite neonatal, fibrose hepática congênita, Síndrome de Alagille, Doença de Byler, deficiência de alfa-1-antitripsina, doença de Wilson, tirosinemia, doenças do depósito de glicogênio, doença de armazenamento lisossomal, porfiria, Doença de Crigler-Najjar tipo 1, hipercolesterolemia familiar, hiperoxalúria primária tipo 1, hemofilia.
Em adultos, as principais indicações são: hepatite C crônica, hepatocarcinoma e hepatopatia alcoólica, correspondentes a cerca de 40% das indicações.
As demais indicações em adultos são: cirrose biliar primária, cirrose biliar secundária, colangite esclerosante primária, hepatite autoimune, Doença de Caroli, cirrose criptogênica, hepatite crônica com cirrose, trombose de veia hepática, hepatite fulminante, cirrose alcoólica, hepatite viral crônica, adenomas hepáticos, cirrose por doença hepática gordurosa não alcoólica, polineuropatia amiloidótica familiar, hemocromatose, Síndrome de Budd-Chiari e metástases hepáticas de tumor neuroendócrino irressecáveis com tumor primário retirado ou indetectável e sem doença extra-hepática detectável.
Lembre-se, a legislação brasileira exige abstinência alcoólica por pelo menos 6 meses para a realização do transplante. O tratamento curativo do hepatocarcinoma pode ser feito com transplante hepático, desde que o paciente preencha os critérios de Milão: tumor único < ou igual a 5 cm, até 3 tumores < ou igual a 3cm, ausência de metástase e ausência de invasão vascular.
Existem algumas situações de prioridade e situações especiais para alocação na lista de transplante hepático, que você pode encontrar no material completo do Estratégia MED!
Contraindicações
A principais contraindicações para o transplante hepático podem ser divididas em absolutas e relativas. São elas:
Contraindicações absolutas:
- Infecção extrabiliar descontrolada, sepse, anomalias congênitas incorrigíveis capazes de limitar a vida, uso abusivo de substâncias ou álcool, doença cardiopulmonar avançada, neoplasia maligna extra-hepatobiliar, neoplasia metastática para o fígado, colangiocarcinoma, câncer de fígado com metástase, AIDS, doenças sistêmicas que ameaçam a vida.
Contraindicações relativas:
- idade > 70 anos, trombose de veia porta, cirurgia hepatobiliar extensa prévia, insuficiência renal sem relação com doença hepática, neoplasia maligna extra-hepática prévia, obesidade grave, desnutrição/debilidade grave, não adesão às orientações médicas, transtorno psiquiátrico descompensado, soropositividade para HIV com incapacidade de controle da viremia, hipoxemia grave secundária a shunts intrapulmonares direita-esquerda, hipertensão pulmonar grave e sepse intra-hepática.
Terapia imunossupressora e complicações do transplante
Após o transplante, devem ser utilizados medicamentos como ciclosporina, tacrolimo, ácido micofenólico, sirolimo, everolimo e glicocorticóides para imunossupressão do receptor do órgão, para evitar rejeição após cirurgia.
Os principais sinais que indicam funcionamento adequado do fígado sçao melhora da acidose metabólica, normalização do coagulograma e produção adequada da bile. Porém, algumas complicações podem ocorrer, hepáticas e não hepáticas:
- Cardiovasculares: arritmias, insuficiência cardíaca e miocardiopatia.
- Pulmonares: pneumonia, tromboembolismo pulmonar e edema agudo de pulmão.
- Renais: insuficiência renal pré-renal, necrose tubular aguda.
- Hematológicas: anemia por hemorragia intra-abdominal ou hemorragia digestiva, anemia hemolítica e trombocitopenia.
- Infecciosas: infecções bacterianas, fúngicas e virais.
- Neuropsiquiátricas: crises convulsivas, encefalopatia metabólica, depressão.
- Câncer: linfoma de células B.
- Não hepáticas: Hematomas, ausência da função do enxerto, obstrução da veia porta, trombose da artéria hepática (a prevalência da trombose da artéria hepática varia em torno de 4% em adultos e aumenta em torno de 3 vezes em crianças, já que o diâmetro da artéria é menor), estenoses, obstrução e extravasamento dos ductos biliares, recorrência da doença hepática, hepatite transfusional.
Rejeição
O risco de rejeição, mesmo com os imunossupressores, ocorre em cerca de 30 – 50% dos casos nos primeiros 6 meses após o transplante, com manifestação dos principais sintomas: febre, dor no quadrante superior direito e redução do volume da bile, além de leucocitose, hiperbilirrubinemia e aumento das transaminases nos exames laboratoriais.
Para confirmação do diagnóstico, é necessária uma avaliação histopatológica do órgão, que identifica infiltrado inflamatório periportal misto com lesão dos ductos biliares e/ou inflamação endotelial, que devem ser tratados com metilprednisolona.
Chegamos ao fim do nosso resumo! Neste resumo você aprendeu mais sobre transplante hepático. Confira o Portal Estratégia MED para ter acesso a mais resumos de hepatologia!
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