Como vai, futuro Residente? A média nacional de questões de ortopedia nas provas de Residência em todo o país é abaixo de 1%, mas em algumas regiões, como o sul, a especialidade pode atingir até 4% do conteúdo. Por isso, nós do Estratégia MED temos uma série de resumos exclusivos para te ajudar a conquistar sua vaga. Neste resumo você vai aprender sobre o desenvolvimento ortopédico infantil, incluindo seus conceitos, dor no crescimento e tratamento da dor. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
Existem alguns conceitos sobre o alinhamento dos joelhos que são importantes para o seu conhecimento de prova. Os joelhos, passam por fases naturais no seu desenvolvimento, chamadas de varo e valgo. A evolução desses quadros pode ser observada pelo gráfico de Salenius e Vakka, que você encontra no resumo completo do Estratégia MED!
Varo predomina até os 2 anos de idade, em que o eixo da estatura aproxima-se da linha média, fazendo com que o joelho se lateralize em relação ao eixo mecânico do membro inferior. Caso seja mais intenso que o normal para a idade ou mantido além dos 2 anos, deve ser investigado, pois pode ser patológico, como no raquitismo e na doença de Blount.
Valgo predomina após os 2 anos, com pico aos 3-4 anos e normalização aos 8 anos. Corresponde ao afastamento do eixo da estatura em relação à linha média, o que faz com que o joelho se medialize em relação ao eixo mecânico do membro inferior. Quando não normalizado, também pode ser patológico, como no raquitismo e por sequelas de infecções ou traumas.
Além disso, os quadris também passam por um alinhamento próprio, com a correção do ângulo de anteversão e de valgo da criança.
Dor no crescimento
Esse tema é um dos mais cobrados nas questões de ortopedia, atente-se!
Por definição, dor no crescimento é um termo impróprio, pois a dor em si não tem nada a ver com o crescimento, mas com a sobrecarga mecânica sobre um osso ainda imaturo e frágil, o que causa dor, principalmente aos esforços.
Geralmente, a dor acomete crianças entre os 4 anos e a puberdade, localizada de forma difusa pelos membros (nunca localizada, nem articular), no período vespertino ou noturno. É uma dor em queimação, inicialmente bastante intensa que piora ao exercício físico e melhora com repouso, massagem, analgésicos ou bolsa de água quente. Além disso, é uma dor frequente, com períodos de recrudescência, de duração entre 30 e 120 minutos, sem sintomas associados.
Seu diagnóstico é por exclusão. Após analisar as características da dor do paciente, não é necessário a realização de exames complementares, procurando apenas os seguintes sinais de alerta para uma doença não benigna: dor unilateral, localizada ou articular, refratária ao crescimento, persistente, piora progressiva e associada à febre.
A dor difusa, quando relacionada ao crescimento, apresenta as características citadas acima. Porém, também pode estar relacionada a miosite viral, quando localizada nas panturrilhas, com aumento de CPK e geralmente após uma infecção viral.
Já a dor, quando localizada, pode indicar processos patológicos, como neoplasia ou infecções, ou artrite idiopática juvenil. No primeiro caso, temos uma dor em apenas na metáfise de um membro, com alterações radiográficas e febre, e no segundo a dor acomete várias articulações, associada a rigidez matinal.
Tratamento da dor de crescimento na criança
Segundo a Associação Internacional de Estudo da Dor, a dor é “uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a lesões teciduais reais ou potenciais, ou descrita em termos de lesões teciduais”.
Um bebê já sente dor a partir da 29° semana de gestação e a mielinização incompleta atrapalha a transmissão, mas não impede que ele sinta dor, por isso, nunca podemos negligenciar o tratamento da dor. É necessária uma avaliação clínica da dor, baseada na faixa etária do paciente.
- Até os 4 anos: FLACC – baseada em parâmetros comportamentais em crianças não verbais ou com dificuldade de fala. Segue um escore de 0 a 10 com acúmulo de pontos, pela avaliação da face, pernas, atividade, choro e consolabilidade da criança.
- Quatro a sete anos: faces de Wong Baker; autorrelato confiável – utilizam-se 6 faces de dor em uma escala de 0-10 para que a criança indique seu grau de dor pela representação da face das imagens apresentadas.
- Acima dos 7 anos: escala visual analógica – também segue uma escala de 0 a 10, em que o paciente aponta quão intensa é sua dor.
Em crianças, o tratamento não farmacológico da dor é bem efetivo, positivo em cerca de 80% dos casos, como intervenções comportamentais, psicoterapia, técnicas de relaxamento, e até mesmo técnicas de acupuntura e auriculoterapia. Mas em alguns casos, é necessário o uso de medicamentos, com o uso de analgésicos e anti-inflamatórios em um primeiro momento, e opióides fortes, caso necessário posteriormente.
O uso de opioides, como a morfina, apresentam menos quantidade e funcionalidade das enzimas que os metabolizam, por isso, a codeína não pode ser utilizada abaixo dos 12 anos de idade, sendo a mais utilizada a morfina, em ambiente hospitalar, ou tramadol (em gotas) em ambiente domiciliar.
Nos casos de dor aguda, a Organização Mundial da Saúde recomenda a administração de todos os medicamentos via oral, e não recomenda o uso de antidepressivos ou anticonvulsivantes. Para a dor crônica, porém, podem ser utilizados, e a melhor posologia, para todos os medicamentos, é a “on the clock”, em vez de sob demanda, estabelecendo horários para administração dos medicamentos.
Por fim, lembre-se que as crianças apresentam maior resistência em avisar que possuem dor, o que torna necessária uma reavaliação constante do nível de dor dos pequenos pacientes, por meio de instrumentos adequados, anamnese e exame físico completos.
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