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O que é a doença de Crohn?
A doença de Crohn é uma doença intestinal inflamatória idiopática. Ela pode afetar diversas porções do trato gastrointestinal, desde o esôfago até o final do reto. O íleo é a porção mais frequentemente acometida. Quando estabelecida, a doença de Crohn é caracterizada por:
- Comprometimento intestinal transmural delimitado, com processo inflamatório gerando dano à mucosa;
- Desenvolvimento de fístulas, pelas fissuras que são formadas; e
- Presença de granulomas não caseosos, na maior parte dos casos.
Além disso, essa patologia deve ser entendida como uma doença inflamatória sistêmica com comprometimento gastrointestinal. Por isso, durante o seu curso são comuns manifestações extraintestinais, como poliartrite, sacroileíte e uveíte.
Quanto a sua epidemiologia, essa doença pode se manifestar em qualquer idade, com pico de incidência entre 10 e 30 anos. As mulheres são um pouco mais afetadas e indivíduos brancos apresentam mais frequentemente a doença em relação a não brancos. Nos Estados Unidos, a doença é de 3 a 5 vezes mais presente em judeus do que não judeus.
Quais as causas da doença de Crohn
A proposta mais aceita é de que essa doença é resultado da atuação conjunta de vários fatores, sendo, portanto, uma causa multivariada. Os principais fatores relacionados são suscetibilidade genética, fatores ambientais e a microflora intestinal. Em conjunto, eles desencadeiam uma resposta imune anormal contra a mucosa, resultando em comprometimento das funções desempenhadas pela barreira epitelial. Quase 12% dos pacientes acometidos possuem histórico familiar positivo.
Quanto aos fatores ambientais, os mais relacionados são: hábito tabagista, exposição a antibióticos na infância, outras drogas como contraceptivos orais, aspirina e AINEs, redução do consumo de fibras e aumento da ingestão de gorduras saturadas.
Em relação à microbiota, a doença de Crohn parece estar associada com diminuição de bactérias Bacteroides e Firmicutes. Por outro lado, essa patologia também se relaciona com aumento de bactérias do tipo Gammaproteobacteria e Actinobacteria, além de um aumento da espécie Escherichia coli aderente-invasiva. Essas cepas bacterianas atravessam o muco e invadem as células epiteliais do intestino. Sua replicação e sobrevivência ocorre dentro dos macrófagos, o que libera grande quantidade de TNF-alfa, uma importante citocina pró-inflamatória. Esse processo desencadeia a resposta inflamatória crônica e persistente com manifestações sintomáticas esporádicas e intensas.
A doença de Crohn também está relacionada com desordens do sistema imune intestinal. As principais são:
- Defeitos de funcionamento da barreira epitelial. Isso ocorre por falha na zona tampão que separa a parede epitelial do lúmen, região composta por muco e fatores antimicrobianos, que podem estar alterados por conta de alguma mutação. O processo de autofagia celular, quando a célula está infectada, é um importante fator protetor do tecido, entretanto, essa função parece estar defeituosa na doença de Crohn;
- Defeitos na imunidade inata. Nessa situação, toda a cascata inflamatória é modulada para produzir resposta em excesso. Começando pelos NOD-like receptors, células dendríticas e macrófagos tissulares, indo até neutrófilos e células linfóides inatas, a partir disso, o sistema imune intestinal passa a liberar proteínas inflamatórias como as citocinas IL-17, TNF-, IL-22 e IFN-γ; e
- Células imunes adaptativas. Na doença de Crohn, a resposta inflamatória gerada é proporcionada também pela atuação de células Th1 e Th17. Além disso, a atividade funcional dos linfócitos Treg fica prejudicada.
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Principais sintomas
A doença de Crohn pode ter manifestações muito variadas. A apresentação mais comum está relacionada a quadros frequentes de diarreia, dor abdominal com cólica e febre que pode durar longo tempo, de dias a semanas. Seu início pode ser insidioso ou abrupto, esse último é o mais visto na população jovem. Melena pode ser observada em quase metade dos doentes.
As crises também são muito variadas. Em grande parte dos pacientes há diminuição espontânea das manifestações após o primeiro relato. Em até 20% dos indivíduos acometidos, o período entre um ataque e o próximo pode durar décadas, enquanto que para alguns a manifestação acontece uma única vez. Na maioria das pessoas, o curso da doença varia entre um período de doença e um período de remissão, esse ciclo pode durar muitos anos.
O cenário clínico mais comum é de um paciente jovem, com dor abdominal no quadrante inferior direito e diarreia crônica, com um diagnóstico diferencial importante de apendicite. Sintomas como fadiga, perda de peso e anorexia também são comuns.
Alimentação
Mesmo a dieta não sendo a causa principal da doença de Crohn, alguns alimentos mais leves agridem menos o intestino e podem ajudar. Dessa forma, é importante que os pacientes tenham uma alimentação que contribua com o tratamento, um exemplo disso é diminuir a ingestão de fibras durante as crises.
Outras recomendações para pacientes com a doença de Crohn são: diminuição da ingestão de gorduras animais, dieta balanceada, acompanhado por nutricionista, e controle do peso. Alguns alimentos como café, bebidas alcoólicas, chocolates, fritura, refrigerante, maionese e refeições congeladas devem ser evitados, mas isso varia de acordo com o paciente, já que para alguns indivíduos, a ingestão de alimentos como esses não altera o quadro da doença.
Diagnósticos
Para o diagnóstico da doença de Crohn são utilizados exames laboratoriais e exames de imagem, que confirmam os achados clínicos e sintomatológicos. Os achados laboratoriais típicos são: trombocitose, anemia, alteração da concentração fecal de calprotectina e aumento da proteína C-reativa. Uma hipoalbuminemia e deficiência de vitaminas são frequentemente encontrados nessa patologia.
Dentre os exames de imagem, a endoscopia é muito utilizada. Os achados mais típicos são: inflamação segmentar junto a ulcerações longitudinais e serpiginosas. Na doença de Crohn, é possível observar um padrão em forma de paralelepípedo com as ulcerações serpiginosas intercaladas com mucosa nodular edematosa.
Outro exame importante para o diagnóstico é uma radiografia de Bário — enema opaco —, que é ideal para avaliar o funcionamento do trato digestivo. Esse contraste mostra porções de estreitamento anormal do trato gastrointestinal, indicando a presença de inflamações localizadas, circundadas por regiões de tecido saudável, além de indicar a presença de fístulas.
Quanto à histologia, o principal achado é um infiltrado inflamatório focal crônico com preservação de células caliciformes. A metaplasia da glândula pilórica e agregados linfóides transmurais também são comuns.
Tratamento
O tratamento da doença de Crohn tem dois objetivos principais:
- Tratar o processo inflamatório e tentar evitar suas possíveis complicações, como abscesso, estenose e fístulas, tudo isso com objetivo de alcançar e manter a remissão da doença; e
- Um outro alvo importante é a diminuição dos impactos negativos que a doença de Crohn e seus tratamentos trazem para o organismo.
Nesse contexto, o tratamento é complexo e variado, podendo ser feito por meio de cirurgia ou de administração clínica de medicamentos. Diversos fatores como localização da doença, resposta às terapias medicamentosas pregressas, previsão de possíveis complicações e intensidade da apresentação norteiam o tratamento.
As principais drogas utilizadas são:
- Corticosteróides: a prednisona é a mais comumente utilizada, com doses iniciais de 40 a 60 mg, de acordo com a gravidade da doença. Com o controle da doença, a posologia é acertada, mas os corticosteróides são ineficazes para manter a remissão, logo, são utilizados principalmente para tratamento de sintomas durante as crises;
- Imunomoduladores, como metotrexato, podem ser combinados com terapia por agentes anti-TNF e são utilizados para indução e manutenção da remissão, entretanto possuem uma atuação mais lenta;
- Fármacos biológicos: diversos anticorpos monoclonais podem ser utilizados. Para o tratamento, os mais comuns são: agentes anti-TNF, agentes anti-integrinas e agentes anti-interleucinas. A Entyvio, com o princípio ativo vedolizumab, deve ser evitado em indivíduos portadores de outras doenças raras, entretanto, tem se mostrado eficaz em amenizar sintomas clínicos e proporcionar a remissão; e
- Em crianças, uma terapia alternativa, com efeito positivo no controle da doença, é a alimentação enteral, que proporciona a remissão da doença.
Além disso, quase 60% dos pacientes precisam passar por, ao menos, um tratamento cirúrgico. O procedimento é realizado para tratar fístulas e abscessos. Outras situações que indicam o tratamento cirúrgico são: perfuração, obstrução, hemorragia intestinal descontrolada, displasia e malignidade. Vale ressaltar que a doença perianal é uma complicação comum, nesse quadro, o abscesso anorretal deve ser drenado cirurgicamente.
O tratamento também é direcionado para o nível da atividade inflamatória intestinal:
- Inflamação leve a moderada: administração de corticosteróides para a fase aguda ou de sulfassalazina, a depender da localização da inflamação;
- Inflamação moderada a grave: administração de prednisona durante as crises. A dosagem dos corticosteróides deve ser reduzida lentamente evitando recaídas. A longo prazo, a azatioprina pode ser eficaz;
- Inflamação grave a fulminante: necessitam de tratamento com suporte nutricional e hidratação. A Hidrocortisona é administrada via intravenosa, após a melhora clínica pode ser usado corticosteróide parenteral ou prednisona via oral;
- Para a manutenção da remissão: azatioprina e metotrexato. Corticosteróides não devem ser utilizados para a manutenção.
Diante de cada um desses quadros, se estiver presente alguma indicação de cirurgia, como as citadas acima, o procedimento deve ser realizado.
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