ResuMED de tratamento da Insuficiência Cardíaca

Bom dia, boa tarde e boa noite, futuro Residente! Durante a avaliação de um paciente com insuficiência cardíaca, é comum deparar-se com uma lista enorme de remédios.

Com toda certeza, uma questão sobre algum desses medicamentos irá aparecer na sua prova de Residência. Para aprender tudo sobre o principal tema da cardiologia, veja o texto a seguir e todo o conteúdo que o Estratégia MED oferece!

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Insuficiência cardíaca

A insuficiência cardíaca é definida como o desbalanço entre a oferta e a demanda de débito cardíaco, à custa de pressões intracavitárias normais. Simplificando, não é gerado débito cardíaco suficiente para as demandas que o corpo está exigindo.

Nos maiores estudos, o tratamento e sua evidência de eficácia estão relacionados ao grau de acometimento da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE):

• FEVE > 50%: IC de fração de ejeção normal (ICFEP)

• FEVE 40 – 50%: IC de fração de ejeção intermediária ou “mid-range” (ICFEI)

• FEVE < 40%: IC de fração de ejeção reduzida (ICFER)

Tratamento não farmacológico

O tratamento não farmacológico da insuficiência cardíaca engloba diversas condutas que não envolvem os medicamentos. A equipe do Estratégia MED avaliou todas as provas do País e observou

que não se trata de um tema de grande interesse para quem vai passar por um processo seletivo. Assim, vamos trazer as recomendações que são mais importantes para esse assunto:
• Programa multidisciplinar de cuidado;
• Reabilitação – exercício aeróbico regular para IC NYHA II a III;
• Vacinação – anual para influenza e a cada cinco anos pneumococo; e
• Restrição salina – evitar ingestão superior a 7g/dia.

Tratamento farmacológico

Por outro lado, quando o assunto é cardiologia, o tratamento farmacológico é dos temas mais cobrados nas provas de Residência! É muito importante dominar esse tema, sabendo: quais são os tratamentos que reduzem a mortalidade e quais deles são sintomáticos apenas; qual é a fisiologia de seu funcionamento; e quais são suas indicações e contra indicações.

IC FER (fração de ejeção reduzida)

A grande maioria dos estudos e maior evidência científica engloba o tratamento farmacológico de pacientes com fração de ejeção inferior a 40%.

Medicamentos para IC FER

Os remédios que, comprovadamente, reduzem a mortalidade nesse grupo de pacientes são:

• betabloqueadores cardiosseletivos (bisoprolol, carvedilol e succinato de metoprolol);

• iECA/BRA;

• antagonista mineralocorticoide;

• sacubitril/valsartana;

• iSGLT2 (grupo das glifozinas);

• hidralazina + nitrato (população afro-descendente com IC NYHA III ou IV); e

• ivabradina (para pacientes que sustentam FC > 70 batimentos por minuto).

É importante ressaltar que os três primeiros dessa lista (betabloqueadores cardiosseletivos, iECA/BRAs e antagonista mineralocorticoide) são o tripé inicial do tratamento. Caso o paciente mantenha os sintomas, devemos ir para os medicamentos subsequentes.

Então, tome nota de alguns pontos importantes, que devem ser lembrados, pois podem ser cobrados em sua prova:

Não devemos introduzir o betabloqueador no contexto de IC aguda;
São contraindicações para iECA/BRA: hipercalemia (K+>5,5) , gestação, estenose de artéria renal com rim único, angioedema, hipotensão sintomática;
Não podemos associar iECA com um BRA (nunca faça o duplo bloqueio!);
Não podemos associar iECA/BRA com sacubitril/valsartana; e
iSGLT2 pode gerar infecções genitourinárias e cetoacidose euglicêmica.

São muitas informações, futuro Residente? Calma que iremos simplificar nos quadros a seguir:

Além das drogas que reduzem a mortalidade, devemos nos lembrar dos medicamentos que aliviam os sintomas. Os principais são:

• digitálicos (a maior representante é a digoxina);

• furosemida; e

• diuréticos tiazídicos.

Sobre eles, é importante lembrar do risco de desidratação e distúrbios hidroeletrolíticos no uso dos diuréticos e também do risco de intoxicação por digitálicos.

A respeito da intoxicação, é importante ter em mente que o clássico ECG em “colher de pedreiro” significa, apenas, impregnação pelo uso crônico do remédio. Ou seja, não devemos pensar em intoxicação apenas pelo achado eletrocardiográfico.

O quadro clínico da intoxicação por digitálico envolve visão amarelada (xantopsia), náuseas e vômitos, prostração e taquiarritmias. Para o tratamento dessa intoxicação, usamos um anticorpo específico chamado Fab fragments.

Dispositivos cardíacos implantáveis

Agora que esmiuçamos os remédios mais importantes no tratamento de ICFER, vamos falar sobre outro tema. Para introduzi-lo, faço uma pergunta: qual é a maior causa de mortes em pacientes com ICFER?

Se você, aluno estudando para a prova de residência, respondeu morte súbita, está correto! Para evitar esse mal, que acomete muitos desses pacientes, podemos usar dispositivos cardíacos implantáveis.

Terapia de ressincronização cardíaca: indicada para pacientes com FEVE<35% , sintomáticos, a despeito de tratamento otimizado, com ritmo sinusal e bloqueio do ramo esquerdo com QRS > 150ms.
Cardiodesfibrilador implantável: indicado para pacientes com FEVE<35%, sintomáticos, a despeito do tratamento otimizado, e com expectativa de vida acima de um ano.

IC FEP (fração de ejeção preservada)

No caso de pacientes com fração de ejeção superior a 50%, não há evidência de medicamentos que reduzam a mortalidade. Dessa forma, recomenda-se o controle das comorbidades.

As principais comorbidades associadas são: hipertensão arterial sistêmica, obesidade, doença coronariana e fibrilação atrial.

De maneira epidemiológica, sabemos que os indivíduos que sofrem de IC FEP geralmente são mulheres e pacientes mais velhos. Diferentemente de quando há queda da função sistólica, existe uma disfunção na diástole representada pelo não relaxamento ventricular adequado.

IC FEI (fração de ejeção intermediária – mid range )

Trata-se de um tema pouco cobrado nas provas de Residência já que a literatura não aborda esse escopo de pacientes com FEVE entre 40% e 50%. Em geral, esses pacientes recebem o tratamento para suas comorbidades e, caso já tenham fração de ejeção reduzida, mantemos o tratamento prévio. Os principais fármacos usados nesse tipo de paciente são os betabloqueadores cardiosseletivos, iECA/BRAs e antagonistas de mineralocorticoide.

Cuidados na insuficiência cardíaca

Diante de um paciente com insuficiência cardíaca, devemos estar atentos a alguns pontos importantes.

Primeiramente, é importante sempre buscar a etiologia. A depender da etiologia primária da IC, os maiores estudos referentes ao tratamento diferenciam os benefícios.

Outro ponto importante é: avaliar medicamentos que não devem ser prescritos ou até retirados da prescrição do paciente. De forma geral, devemos evitar os que geram retenção hídrica, diminuem a função cardíaca ou favorecem arritmias.

A seguir, uma lista de alguns medicamentos que são contraindicados em pacientes com insuficiência cardíaca:

AINES (anti-inflamatórios não esteroidais);
corticoides;
glitazonas;
quimioterápicos cardiotóxicos;
propafenona;
bloqueadores do canal de cálcio;
antidepressivos tricíclicos;
sotalol; e
quinidina.

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