A adrenal é um órgão que se localiza acima dos rins e tem função hormonal importantíssima para regular diversas funções do corpo humano. Quando submetemos um paciente a investigação desse órgão podemos nos deparar com incidentaloma adrenal ou até com lesões mais importantes que vão de tumores benignos a neoplasias malignas. Leia o texto a seguir para saber interpretar esses achados e como manejar algumas dessas neoplasias.
Navegue pelo conteúdo
Feocromocitoma
Os feocromocitomas são neoplasias do grande grupo de TSC (Tumores Secretores de Catecolaminas). Por vezes, podem ser achadas como incidentalomas. Oficialmente, chamamos de feocromocitoma esse tipo de tumor originário das células enterocromafins que se localiza na adrenal.
Chamamos de paraganglioma o mesmo tipo de tumor quando se localiza em anatomia extra-adrenal. Contudo, não se espante com nomenclaturas que se refiram aos paragangliomas como feocromocitomas extra-adrenais.
Desse tipo de tumor, devemos guardar algumas informações com porcentagens que são cobradas nos processos seletivos. Vamos a elas:
- 40% são familiares; 60% esporádicos
- 10% são paragangliomas
- 10% são malignos
- 10% são bilaterais
Associado a essa neoplasia há algumas síndromes familiares que são recorrentes nas provas. Devemos lembrar de seus nomes, para maior aprofundamento no tema clique aqui (inserir link interno) e acesse nosso material completo.
As principais síndromes familiares são: NEM2 (Neoplasia Éndocrina Múltipla), Neurofibromatose e Doença de von Hippel-Lindau.
Quadro clínico do Feocromocitoma
Os feocromocitomas, como dito anteriormente, são tumores produtores de catecolaminas. Dessa forma, seu quadro clínico estará associado aos sintomas adrenérgicos. Os principais sinais e sintomas são:
- Hipertensão arterial de difícil controle, com padrão em paroxismo;
- Tríade clássica: cefaleia, sudorese e taquicardia;
- Dor precordial; e
- Náuseas e vômitos.
Em decorrência desse padrão paroxístico, também encontramos na anamnese do paciente que o uso de alguns medicamentos servem como fator precipitante dos sintomas. Os principais medicamentos que precipitam o quadro clínico são: betabloqueadores, simpatomiméticos, analgésicos opioides, antidepressivos e glicocorticóides.
Investigação diagnóstica do Feocromocitoma
A investigação diagnóstica desse tipo de incidentaloma é realizada por duas etapas principais, e uma terceira se necessário. São elas:
- Exames laboratoriais;
- Exames de imagem; e
- Varredura (em casos selecionados).
Exames laboratoriais
Após a suspeição clínica, devemos dosar os níveis de catecolamina no sangue que indicariam um tumor produtor se elevados. Contudo, pela meia vida dessas substâncias, o mais adequado é a dosagem de seus produtos metabolizados. Nesses casos, portanto, realizamos a dosagem de metanefrinas.
A distinção entre a dosagem no plasma ou na urina não é relevante no momento, já que é de cunho do especialista. Mas saiba, querido candidato, que as metanefrinas dosadas podem ser avaliadas na urina e no plasma.
Exames de imagem
Após a confirmação do aumento de metanefrinas, devemos buscar pela localização da lesão. Como 90% das lesões são feocromocitomas e cerca de 85% dos paragangliomas são abdominais ou pélvicos, iniciamos nossa investigação com Tomografia Computadorizada de abdômen e pelve.
Em casos negativos, podemos complementar a investigação com Ressonância Nuclear Magnética de adrenais.
As principais características que reforçam o achado ser um feocromocitoma são:
- Lesão com densidade maior de 10 UH;
- Washout menor que 50% em 10 minutos; e
- Componentes císticos e hemorrágicos.
Varredura
Realizamos a varredura em dois cenários:
- Ausência de lesão: nosso propósito é encontrar a lesão causadora do quadro; e
- Lesão >10cm ou bilateral: nosso propósito é avaliar possibilidade de doença metastática.
Dessa forma, podemos realizar três tipos de testes que irão evidenciar lesões com características semelhantes ao feocromocitoma:
- PET/CT com MIBG (metaiodobenzilguanidina);
- PET com FDG; e
- PET/CT com análogos da somatostatina marcados com Gálio.
Tratamento do Feocromocitoma
O tratamento dessa neoplasia se resume a: exérese cirúrgica da lesão.
Porém, nem tudo é tão simples. A preparação pré cirúrgica dessa cirurgia é complexa e exige um entendimento fisiológico importante. A manipulação de um TSC irá provocar a secreção de elevada quantidade de catecolaminas.
Em decorrência disso, devemos preparar nosso paciente da seguinte forma:
- Bloqueio alfa-adrenérgico por 10-14 dias
- Bloqueadores de canal de cálcio se meta pressórica não atingida
- Bloqueadores beta-adrenérgicos se frequência cardíaca não atingida
A meta de pressão arterial é < 130 x 90 mmHg e frequência cardíaca inferior a 70 bpm.
Hiperaldosteronismo Primário
Outra lesão adrenal, também vista como um incidentaloma, é o adenoma de adrenal produtor de aldosterona. Nesses casos, estamos diante de um quadro clínico de Hiperaldosteronismo Primário.
A fisiologia do córtex adrenal é crucial para entendermos toda sua função e os fatores que influenciam na produção de aldosterona. Clique aqui para ver esse conteúdo.
Quadro clínico do Hiperaldosteronismo Primário
O quadro clínico do HAP é primariamente de um paciente com hipertensão arterial de difícil controle, configurada como resistente ou refratária.
Nesse contexto, há elevada concentração de aldosterona com níveis de renina baixos. A aldosterona, além de aumentar os níveis tensionais, gera distúrbios hidroeletrolíticos como a hipocalemia.
Classicamente, portanto, se observarmos HAS + Hipocalemia devemos pensar em HAP.
Diagnóstico do Hiperaldosteronismo Primário
O diagnóstico do HAP é basicamente laboratorial. Devemos solicitar:
- Aldosterona plasmática; e
- Atividade de renina plasmática (APR) ou Concentração de renina plasmática (CRP).
A relação entre aldosterona / APR superior a 20-30 indica o diagnóstico de uma produção autônoma de aldosterona. Após esses exames, em geral, realizamos testes confirmatórios com substâncias que iriam em situação fisiológica causar queda da aldosterona. Como estamos diante de um quadro patológico, a concentração de aldosterona se manterá elevada.
Após o diagnóstico, realizamos exames de imagem adrenal para avaliar os diagnósticos de adenoma adrenal ou hiperplasia adrenal.
Tratamento do Hiperaldosteronismo Primário
Caso estejamos diante de lesão unilateral, devemos prosseguir para a adrenalectomia. Em outras situações, contudo, nas quais temos lesões bilaterais devemos prosseguir para tratamento farmacológico com medicamentos antagonistas da aldosterona.
Incidentaloma adrenal
O incidentaloma adrenal, como citado anteriormente, é a presença de uma lesão nas adrenais que não se estava procurando e encontramos em algum exame de imagem. Essas lesões descobertas de forma acidental devem ter mais de 1 cm para serem valorizadas.
Frente a um incidentaloma adrenal devemos descartar quatro diagnósticos:
- Malignidade;
- Síndrome de Cushing;
- Feocromocitoma; e
- Hiperaldosteronismo Primário.
Aprendeu tudo sobre as lesões adrenais e seus tratamentos, futuro residente? Para mais conteúdo como esse e um enorme banco de questões, acesse o nosso site e faça parte da nossa turma!
Referências bibliográficas
• Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
Você também pode se interessar por:
