Como vai, futuro Residente? Você sabia que cerca de 5% das questões de Residência Médica abordam os temas de hemoterapia e medicina transfusional? Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto, incluindo os gatilhos e as reações transfusionais. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Gatilhos transfusionais
Os produtos transfusionais, obtidos por doações de sangue voluntárias, podem ser divididos em duas categorias: hemocomponentes e hemoderivados.
Os hemocomponentes são aqueles gerados por um processamento físico do sangue total, em um serviço de hemoterapia, com centrifugação e congelação, por exemplo. Entre eles podemos citar o concentrado de hemácias, concentrado de plaquetas, plasma fresco congelado e crioprecipitado. E os hemoderivados, que são obtidos de forma industrial pelo fracionamento do plasma através de processos físicos e químicos mais complexos, como o concentrado de fatores de coagulação, albumina humana e imunoglobulinas.
Veja a seguir mais detalhes sobre cada tipo de hemocomponentes e hemoderivados.
Concentrado de hemácias
O concentrado de hemácias (CH) é obtido através da centrifugação de uma doação de sangue total, em que é retirado o plasma, deixando apenas o hemocomponente desejado, neste caso, as hemácias. Suas indicações de uso são:
- Pacientes com diagnóstico de anemia sintomática;
- Pacientes críticos com hemoglobina menor que 7 g/dL;
- Pacientes críticos coronariopatas com hemoglobina menor que 8 g/dL; e
- Pacientes em pré-operatórios de cirurgia de grande porte com hemoglobina menor que 10 g/dL.
Nem toda anemia deve ser tratada com transfusão. Pacientes fora de ambiente de UTI com anemias crônicas pouco sintomáticas não precisam de transfusão, independente do nível de hemoglobina, mas sim devem ser tratados de acordo com a causa da anemia. Porém, pacientes com anemias sintomáticas com sinais clínicos de hipóxia tecidual, como dor precordial, dispneia e taquicardia, devem sempre receber terapia transfusional.
A dose de transfusão corresponde à quantidade necessária para corrigir os sinais e sintomas de hipóxia. Em adultos, a transfusão de CH eleva cerca de 1 g/dL a hemoglobina e 3% o hematócrito. A bolsa de concentrado deve ser infundida em 1 a 2 horas, não excedendo 4 horas para evitar risco de infecção na temperatura ambiente.
Concentrado de plaquetas
A transfusão de concentrado de plaquetas pode ser administrada de duas maneiras: plaquetas randômicas pool de vários doadores ou plaquetas por aférese obtidas de um único doador. As bolsas devem ser armazenadas a 22°C, com validade de 3 a 5 dias.
Além disso, pode ser realizada de maneira terapêutica ou profilática. A transfusão terapêutica de concentrado de plaquetas é indicada quando houver sangramento ativo em portador de plaquetopenia quantitativa ou qualitativa, enquanto que para transfusão profilática, as indicações são:
- Pacientes assintomáticos – plaquetas < 10 mil
- Pacientes com febre ou sintomas hemorrágicos leves – plaquetas < 20 mil;
- Pacientes após cirurgias de médio e grande porte – plaquetas < 50 mil;
- Pacientes após cirurgias oftalmológicas e neurológicas – plaquetas < 100 mil; e
- Realização de procedimentos invasivos – plaquetas variáveis.
Existem algumas controvérsias quanto às indicações da transfusão de plaquetas, principalmente quando se trata de procedimentos invasivos, como a punção lombar. Algumas referências recomendam transfundir caso o paciente tenha menos de 30 mil plaquetas, enquanto outras recomendam para menos de 50 mil. Outros procedimentos que despertam atrito nos valores são: biópsia de medula óssea e mielograma, endoscopia digestiva alta com biópsia, paracentese e punção venosa profunda.
Entre as contraindicações, independentemente do nível plaquetário, estão a púrpura trombocitopênica imune, púrpura trombocitopênica trombótica, coagulação intravascular disseminada e trombocitopenia induzida por heparina. Esses casos devem ser tratados de acordo com a condição de base, reduzindo o consumo plaquetário, exceto caso o paciente apresenta sangramento ativo, visando o controle hemostático.
Plasma fresco congelado e crioprecipitado
Apesar de ser pouco cobrado nas provas, é importante que você saiba as indicações de uso de plasma fresco congelado:
- Correção de coagulopatia por deficiências de múltiplos fatores com sangramento ativo;
- Plasmaférese terapêutica; e
- Protocolos de transfusão maciça.
Entre suas contraindicações estão o uso para reposição volêmica, correção de hipoalbuminemia ou melhora da cicatrização.
No caso do crioprecipitado, também pouco cobrado em provas, as indicações de uso são: tratamento de deficiência de fibrinogênio e/ou fator XIII, em caso de sangramento ativo.
Processamento especial de hemocomponentes
Algumas situações clínicas requerem manejos adicionais na produção de hemocomponentes, e são bastante cobradas em provas. São elas:
- Desleucocitação: filtragem para retirar 99% dos leucócitos
- Indicada para evitar aloimunização e caso o paciente possua antecedente de duas ou mais reações febris não hemolíticas.
- Irradiação: inativação dos linfócitos por irradiação gama pelo menos 25 GY
- Indicada para profilaxia de DECH transfusional.
- Lavagem: retirada do plasma por lavagens com solução salina
- Indicada para pacientes com antecedentes de reações alérgicas graves associadas a transfusões ou pacientes deficientres de IgA.
Reações transfusionais
Mesmo com a indicação correta do uso de hemoderivados e hemocomponentes, pode haver reações às transfusões, que podem levar até mesmo ao óbito do paciente. Risco transfusional, é todo e qualquer evento adverso que ocorre como consequência da transfusão sanguínea, durante ou após sua administração.
Caso haja qualquer intercorrência, a transfusão deve ser interrompida imediatamente, e toda identificação do hemocomponente e do paciente devem ser checadas e devem ser comunicados ao médico assistente e/ou médico do serviço de hemoterapia, ao comitê transfusional da instituição e à atividade sanitária competente.
A reação transfusional mais comum é a reação febril não hemolítica, em que ocorre febre com aumento de pelo menos 1°C em relação ao valor pré-transfusional, durante a transfusão do hemocomponente ou até 4 horas depois. Pode estar associada a calafrios, náuseas, vômitos e dispneia.
A mais letal é a insuficiência pulmonar aguda associada à transfusão, apresentando-se com hipoxemia e edema pulmonar não cardiogênico, que ocorrem geralmente de 4 a 6 horas após a transfusão. Ao exame de imagem (raio-X), é caracterizada com infiltrado pulmonar bilateral, e não há tratamento específico, além do suporte respiratório e hemodinâmico.
- Um importante diagnóstico diferencial é a sobrecarga circulatória associada a transfusão, que cursa com dispneia, hipotensão, taquicardia, turgência jugular, edema periférico e edema pulmonar cardiogênico.
Por fim, existem também reações transfusionais alérgicas, principalmente relacionadas à infusão de plaquetas, principalmente em pacientes com deficiência congênita de IgA. Geralmente são leves e autolimitadas, apresentando-se com erupções cutâneas urticariformes, com ou sem prurido, e podem eventualmente evoluir com reação anafilática; o manejo é feito com anti-histamínicos em casos leves e adrenalina em casos graves.
Após o controle dos sintomas das reações alérgicas, o médico é autorizado a reiniciar a infusão do hemocomponente.
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