Como vai, futuro Residente? Procurando saber mais sobre puberdade para as provas de Residência Médica? Aqui nesse resumo exclusivo do Estratégia MED você aprende sobre seu estadiamento, estirão, distúrbios e muito mais! Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
Por definição, puberdade é um fenômeno de transição biológica da infância para a idade adulta, em que ocorrem diversas modificações tanto físicas quanto psíquicas no indivíduo, como:
- Aparecimento das características sexuais secundárias;
- Crescimento em altura;
- Mudança na composição corporal;
- Desenvolvimento da capacidade reprodutiva; e
- Mudanças cognitivas e psicossociais.
A princípio, a puberdade possui um marco puberal, ou seja, quando ela inicia em cada sexo. As meninas geralmente entram na puberdade entre os 8 e 13 anos de idade, com os primeiros sinais de telarca (aumento do broto mamário), pubarca (pilificação pubiana) e por fim a menarca (primeira menstruação), geralmente de 2 a 2 anos e meio após a telarca.
Meninas também podem apresentar telarca unilateral no início da puberdade, necessitando apenas observação clínica por 6 a 12 meses, é considerado um evento normal. Já os meninos entram na puberdade geralmente entre os 9 e 14 anos de idade, e seu primeiro evento esperado é o aumento de volume testicular maior ou igual a 4 ml.
Estadiamento de Tanner
O estadiamento de Tanner foi criado para avaliar o nível de maturação sexual dos pacientes pelo seu desenvolvimento físico e é extremamente cobrado em provas, atente-se! Suas características de avaliação incluem evolução das mamas (M1-M5) e pilificação pubiana (P1-P5) para meninas, e aumento dos genitais (G1-G5) e pilificação pubiana (P1-P5) para meninos. Observe:
DESENVOLVIMENTO PUBERAL MASCULINO
Genitália:
- G1: pré-adolescência (infantil).
- G2: aumento do escroto e dos testículos, sem aumento do pênis (9 a 13 anos).
- G3: aumento do pênis em toda sua extensão (10 a 15 anos).
- G4: aumento do diâmetro do pênis e glande, crescimento dos testículos e escroto, escurecimento da pele testicular (11 a 16 anos).
- G5: tipo adulto (12 a 17 anos).
Pelos pubianos
- P1: sem pelos pubianos (pré-adolescência).
- P2: pelos longos, macios, ligeiramente pigmentados na base do pênis (11 a 15 anos).
- P3: pelos mais escuros e ásperos sobre o púbis (11 a 16 anos).
- P4: pelugem tipo adulto, mas com menor área coberta (12 a 16 anos).
- P5: adulto, estendendo-se até a face interna das coxas.
DESENVOLVIMENTO PUBERAL FEMININO
Mamas:
- M1: elevação das papilas (pré-adolescência).
- M2: mamas em fase de botão, com elevação da mama e aréola como pequeno montículo (8 a 13 anos).
- M3: maior aumento da mama, sem separação dos contornos (10 a 14 anos).
- M4: projeção da aréola e da papila para formas montículo secundário por cima da mama (11 a 15 anos).
- M5: fase adulta, com saliência somente das papilas (13 a 18 anos).
Pelos pubianos (semelhante ao masculino):
- P1: sem pelos pubianos (pré-adolescência).
- P2: pelos longos, macios, ligeiramente pigmentados nos grandes lábios (9 a 14 anos).
- P3: pelos mais escuros e ásperos sobre o púbis (10 a 14).
- P4: pelugem tipo adulto, mas com menor área coberta (11 a 15 anos).
- P5: adulto, cobrindo todo púbis e virilha (12 a 16 anos).
Sua classificação é importante, pois está, na maioria dos casos, diretamente relacionada aos eventos puberais, como a menarca, estirão, espermarca (primeira ejaculação), entre outros. Observe abaixo os estágios de tanner e sua relação com os eventos puberais:
Meninas:
| ESTÁGIO | EVENTO |
|---|---|
| Primeiro sinal (M2) | Surgimento do broto mamário |
| M2 | Início do estirão |
| M3 | Pico do estirão |
| M4 | Menarca após o pico do estirão, 2 a 3 anos após a telarca |
Meninos:
| ESTÁGIO | EVENTO |
|---|---|
| Primeiro sinal (G2) | Aumento testicular |
| G3 | Início do estirão e semenarca |
| G3 G4 | Ginecomastia |
| G4 G5 | Pico da velocidade de crescimento |
| P3 | Pelos axilares e faciais |
| P5 | Mudança no timbre da voz |
Estirão
Outro tema muito cobrado nas provas é o estirão, a fase de crescimento somático acelerado que ocorre durante a puberdade. A velocidade de crescimento em crianças pré-púberes é de 5 a 7 cm/ano, sendo que meninas atingem, durante o estirão, uma velocidade em torno de 8,5 cm/ ano e os meninos 9,5 cm/ano.
Lembre-se: durante a puberdade, adolescentes adquirem 20% da sua estatura final e 50% do peso da vida adulta.
As meninas iniciam seu estirão antes dos meninos, com início na fase M2, atinge o pico em M3 e termina na menarca (M4). Meninos o estirão ocorre em G3, com pico de velocidade de crescimento entre G4 e G5 e mudança do timbre da voz um ano após o pico do estirão.
Ginecomastia puberal
Ao longo do texto vamos discutir sobre alguns distúrbios puberais, mas é importante focar bem na ginecomastia puberal por ser muito cobrada em provas. Consiste em um evento fisiológico em meninos entre 13 e 14 anos de idade devido à estimulação estrogênica, que ocasiona em um desequilíbrio entre ação estrogênica e androgênica, com manifestação geralmente entre os estágios 3 e 4 de Tanner.
Por ser benigna e autolimitada, não requer intervenção terapêutica a menos que o aumento atinja níveis como M3 ou M4 de Tanner, pois pode haver comprometimento psicológico secundário no paciente.
É importante uma anamnese bem detalhada para afastar possíveis causas não fisiológicas para a ginecomastia, como medicamentos, tumores e algumas síndromes.
Distúrbios puberais
Quando os eventos puberais ocorrem fora do esperado, podemos encontrar distúrbios puberais, que são divididos em puberdade precoce e atraso puberal, além das variantes benignas da precocidade sexual.
Puberdade precoce
É considerada puberdade precoce quando a menina apresenta caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos e o menino antes dos 9 anos de idade, e dependendo da produção anormal de hormônios pode ser dividida entre central (GnRH dependente) ou periférica (maturação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal devido à liberação de impulsos do GnRH pelo hipotálamo).
Entre as principais causas da puberdade precoce central estão mutações genéticas, idiopáticas, doenças do sistema nervoso central ou secundárias à exposição a esteroides sexuais. Nas meninas, 90% das causas são idiopáticas e nos meninos 75% são secundárias a doenças do sistema nervoso central.
É importante lembrar que a puberdade precoce central (PPC) cursa com aceleração da idade óssea, devido à aceleração dos esteroides sexuais nas cartilagens de crescimento que fazem com que essa cartilagem se feche precocemente, causando baixa estatura na vida adulta.
A puberdade precoce periférica (PPP) ocorre apenas um dos eventos puberais (telarca ou pubarca) e independe da ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, pois ocorre pelo excesso de esteroides sexuais das gônadas. Pode ser iso ou hétero sexual, sendo a hétero quando uma menina, por exemplo, apresenta sinais de virilização e iso quando apresenta apenas características femininas. Suas causas podem ser por atividade gonadal autônoma, tumores ovarianos, exógena, doenças da adrenal, iatrogênico, tumores secretores de HCG ou tumores testiculares.
Para saber detalhadamente sobre as principais causas da puberdade precoce, suas características e abordagem terapêutica consulte o material completo do Estratégia MED!
Atraso puberal
O atraso puberal, ou hipogonadismo, é quando não há evidências de caracteres secundários sexuais em meninas após os 13 anos e meninos após os 14. Também há o atraso constitucional do crescimento e da puberdade (ACCP), quando há um atraso na evolução da puberdade de carácter familiar de herança autossômica dominante, que pode cursar com hipogonadismo hipogonadotrófico, como na síndrome de Kallman, ou hipogonadismo hipergonadotrófico, como na síndrome de Klinefelter no homem e síndrome de Turner na mulher.
Importante lembrar que nas mulheres a amenorreia é um importante indicativo de atraso puberal feminino, e é considerada amenorreia primária quando houver ausência de menarca aos 16 anos com presença de caracteres sexuais secundários ou aos 14 anos em meninas sem sinais de puberdade ou caracteres sexuais secundários.
Seu diagnóstico é feito tanto pela anamnese e exame físico, quanto por dosagem de gonadotrofinas e cariótipo, caso haja possibilidade de síndromes, e seu tratamento é voltado para a causa de base.
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