Como vai, futuro Residente? O período pré-natal é o queridinho dos examinadores e, nas provas, geralmente há uma questão sobre ele, abordando um tema específico, como a reanimação neonatal. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com todos os passos do procedimento para te ajudar a alcançar sua vaga. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
A reanimação neonatal é composta por uma sequência de passos, como uma escadinha. Ao longo desse resumo vamos te ajudar a nunca mais esquecer cada uma das etapas!
Bom, vamos supor que nasceu um bebê e você é o médico responsável por ele na sala de parto. Nessa ocasião, você irá se fazer 3 perguntas:
- 1. O RN tem mais de 34 semanas?
- 2. O RN respira ou chora?
- 3. O RN tem bom tônus muscular?
Note que alguns fatores não são considerados nesse primeiro momento, como o aspecto do líquido, a cor, a frequência cardíaca, nem o Escore de APGAR. Seguindo isso, a partir das três perguntas podemos ter duas situações:
- 1. Respondemos “sim”. Nesse caso está tudo certo e o RN pode ser elevado ao contato pele a pele, ter seu cordão umbilical clampeado tardiamente (de 1 a 3 minutos após o nascimento) e ser amamentado, de preferência já em sala de parto.
- 2. Caso o bebê não esteja com boa vitalidade, ou seja, em apneia, respiração irregular ou hipotônico, esse RN precisa de ajuda e vamos começar a reanimação neonatal.
Passos iniciais
A sequência de passos da reanimação neonatal começa pelas manobras menos invasivas, os chamados passos iniciais, composta por 7 passos. É importante que você decore-os, pois alguns examinadores adoram cobrar!
O tempo de realização desses passos deve ser de, no máximo, 30 segundos.
- Passo 1: levar o RN à mesa de reanimação em um ambiente com temperatura controlada entre 23° e 26°C.
- Passo 2: colocar o RN sob fonte de calor radiante (os berços de reanimação atuais já trazem essa fonte embutida).
- Passo 3: posicionar sua cabeça e pescoço em leve extensão para abrir as vias aéreas.
- Passo 4: deve ser realizado apenas caso haja excesso de secreções em vias aéreas. Consiste em aspirar primeiro a boca e depois as narinas delicadamente.
- Passo 5: secar e remover campos úmidos para prevenir hipotermia fetal.
- Passo 6: reposicionar a cabeça e o pescoço em leve extensão.
- Passo 7: avaliar a frequência cardíaca e o ritmo respiratório para decidir se há necessidade de manobras adicionais.
Atenção:
- A extensão do pescoço é leve e não hiperestendida.
- A boca deve ser aspirada primeiro, antes das narinas para minimizar o risco de broncoaspiração.
- A hipotermia é prevenida com a secagem, retirada de campos úmidos e com a manutenção da temperatura de sala de parto entre 23° e 26°C.
- A única diferença para os RN com mais de 34 semanas, é que esses não devem ser secos, mas sim envoltos em plástico transparente e colocados em uma doca dupla.
Reavaliação do recém-nascido
Após os 7 passos iniciais, devemos reavaliar o RN e, para isso, são levados em conta dois parâmetros:
- Frequência cardíaca: a FC ideal para o RN é de no mínimo 100 batimentos por minuto (bpm). Aqui, o problema é que os métodos de aferição por palpação do cordão umbilical e ausculta do precórdio podem subestimar a frequência cardíaca. A oximetria de pulso é o método mais confiável, mas pode demorar para detectar a FC, por isso a indicação mais precisa é o uso do monitor cardíaco por eletrodos.
- Ritmo respiratório: observamos principalmente se o RN possui respiração espontânea e se consegue manter esse ritmo regular.
A partir disso, podemos ter duas situações distintas: a criança pode ter boa vitalidade ou permanecer em apneia, respiração irregular e/ou FC menor que 100 bpm. No primeiro caso, levamos o RN para o contato pele a pele, e no segundo vamos para outro “degrau”.
Ventilação por pressão positiva
Caso o RN não tenha uma boa vitalidade, utilizamos a ventilação por pressão positiva (VPP), que deve ser realizada com balão e máscara por mais 30 segundos. A concentração inicial de oxigênio deve ser de 21% (ar ambiente).
Em maiores de 34 semanas, a VPP deve ser iniciada sempre sem oxigênio ou a 21%.
Esta é a manobra mais importante da reanimação, pois infla os pulmões, dilatando a vasculatura pulmonar e promovendo a hematose e a boa oxigenação tecidual. Assim, a frequência cardíaca tende a aumentar, bem como a circulação sanguínea, chegando a órgãos nobres, como o cérebro. Nesse meio tempo, outro profissional já deve estar colocando o oxímetro de pulso e aí sim podemos titular o oxigênio de acordo com a saturação do bebê. Observe a tabela de saturação nos primeiros minutos de vida:
| MINUTOS DE VIDA | SATURAÇÃO IDEAL PRÉ-DUCTAL |
|---|---|
| Até 5 | 70-80% |
| 5 a 10 | 80-90% |
| Mais de 10 | 85-95% |
Segunda reavaliação
Finalizados os 30 segundos de ventilação com pressão positiva, reavaliamos novamente. Se a FC estiver acima de 100 bpm e a respiração for regular, encaminhamos para a mãe. Caso contrário, realizamos a técnica da VPP antes de prosseguir para outro passo, caso necessário ventilamos por mais 30 segundos na técnica correta.
O golden minute (minuto de ouro) corresponde ao primeiro minuto de vida do recém-nascido, ou seja, os passos iniciais da reanimação (que devem durar no máximo 30 segundos), ocorrem nesse período. Portanto, a VPP deve ser iniciada antes dos 60 segundos de vida do neonato, pois uma ventilação adequada no primeiro minuto de vida é o que diminui a morbidade dos bebês submetidos à reanimação neonatal.
Intubação orotraqueal, ventilação por cânula, massagem cardíaca e reavaliações
O próximo degrau da reanimação neonatal é a intubação orotraqueal e a ventilação com cânula por mais 30 segundos. A cânula deve ser fixada no lábio superior do RN. Após isso, reavaliamos novamente.
Aqui, a FC deve estar acima de 60 bpm, se não estiver, devemos iniciar massagem cardíaca nesse bebê. A compressão torácica deve ser realizada na proporção 3:1, ou seja, três compressões para uma ventilação, sendo a técnica mais adequada a dos dois polegares, pois gera maior pico de pressão sistólica, perfusão coronariana e é menos cansativa.
A duração da massagem cardíaca deve ser de 60 segundos e, após isso, novamente reavaliamos o RN.
Métodos invasivos
Caso o RN apresente FC maior que 60 bpm, interrompemos a massagem cardíaca e persistimos na ventilação. Caso apresente FC maior que 100 bpm e respiração espontânea, interrompemos a ventilação.
Mas, caso o bebê persista com a FC menor que 60 bpm, iniciamos o passo mais invasivo: cateterismo umbilical venoso e administração de medicamentos. As duas únicas medicações utilizadas em sala de parto são soro fisiológico 0,9% e adrenalina.
Se a criança não responder até esse momento, considera-se razoável interromper as manobras após 10 minutos de assistolia.
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