Na cirurgia geral, um tema de elevada relevância é a hemorragia digestiva alta, que trata-se de quadros potencialmente dramáticos e graves. Dessa maneira, parece bastante óbvio que dominar esse tema será de grande importância para sua aprovação, certo, estrategista? É por isso que a seguir faremos mais um resumo que citará, de forma assertiva, todos os pontos importantes desse tema. Venha conosco nessa viagem nos preâmbulos da cirurgia geral!
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Conceitos básicos de hemorragia digestiva alta
Os quadros de hemorragia do trato digestivo se configuram como sangramentos que se exteriorizam e podem gerar fraqueza, palidez e até instabilidade hemodinâmica. Conceitualmente, definimos os sangramentos como de hemorragia digestiva alta quando eles têm origem em algum ponto do trato digestivo até o ângulo de Treitz.
Os sangramentos nessa região tendem a ser de maior gravidade e, por isso, merecem bastante a atenção da equipe de saúde. Elas correspondem a 80% das causas de sangramento digestivo.
O quadro clínico clássico compreende:
- Hematêmese;
- Anemia; e
- Melena.
Doença ulcerosa péptica
A principal causa não varicosa é a doença ulcerosa péptica. Os principais fatores de risco associado ao sangramento são:
- Infecção crônica por H.pylori;
- Uso crônico de AINES;
- Idade avançada; e
- Uso de medicamentos anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários.
Essa afecção se caracteriza por pacientes que apresentam dispepsia não tratada e posteriormente se mostram com instabilidade hemodinâmica e/ou com hematoquezia/enterorragia.
A principal localização de sangramento é na parede posterior do bulbo duodenal em uma região na qual há passagem da artéria gastroduodenal, um ramo da artéria hepática comum. Saber essa localização típica é importante em situações que a demora no controle do sangramento pode acarretar em desfechos desfavoráveis.
Outro importante ponto nesse tema é a classificação da úlcera hemorrágica. Tal classificação endoscópica é a classificação de Forrest:
- Forrest IA: sangramento ativo e pulsátil
- Forrest IB: sangramento ativo em “babação”
- Forrest IIA: vaso visível
- Forrest IIB: coágulo
- Forrest IIC: hematina
- Forrest III: fundo limpo
Dessa forma, a classificação é um fator que determina a conduta. Nos quadros de Forrest IA, IB e IIA temos a necessidade de terapia dupla (adrenalina associada a hemoclip); nos quadros de Forrest IIB utilizamos só terapia única (adrenalina ou hemoclip) e já nos casos de Forrest IIC e III só realizamos tratamento clínico farmacológico. Sempre devemos nos lembrar da importância da terapia com inibidor de bomba de prótons. O uso de IBPs reduz a acidez gástrica, favorecendo a coagulação local e controle do sangramento.
Síndrome de Mallory-Weiss
A síndrome de Mallory-Weiss é caracterizada por um sangramento após quadros de vômito de repetição. O esforço dos vômitos provoca laceração no esôfago distal, rompendo vasos da submucosa. Trata-se de um quadro que acontece principalmente em etilistas, grávidas com hiperêmese gravídica e causas de vômitos incoercíveis.
O sangramento tende a ser autolimitado e, em geral, a EDA não mostra sangramento ativo.
Lesão de Dieulafoy
Causa infrequente de hemorragia digestiva alta, trata-se de um quadro de lesão por arteríola aberrante, patologicamente dilatada, que pode atingir a submucosa e sangrar espontaneamente. O local mais comum de acometimento é na pequena curvatura do corpo gástrico, mas pode ocorrer em qualquer região do trato digestivo. O tratamento é, em geral, endoscópico, através de escleroterapia ou aplicação de hemoclipes.
Hemobilia
Quadro de sangramento proveniente das vias biliares. Em geral, isso ocorre por consequência de procedimentos que manipulam o fígado ou vias biliares. Os sintomas são dor abdominal, icterícia e hemorragia digestiva. O tratamento tende a ser expectante, porém em casos selecionados é necessário o tratamento por meio de CPRE para desobstrução das via biliares e também evitar a ocorrência de infecção local.
Manejo da hemorragia digestiva alta
O manejo da hemorragia digestiva alta será explorado a seguir. Ele contém diversos passos importantes que devem ser seguidos. Devemos avaliar alguns pontos importantes e, em caso de alteração, corrigir tais pontos.
- Há hipovolemia ou instabilidade hemodinâmica?
– Em caso de sangramento volumoso que cause imediato risco de morbimortalidade com choque circulatório, devemos corrigir tal questão com reposição volêmica vigorosa e aventar a possibilidade de transfusão sanguínea
– Devemos considerar a proteção das vias aéreas no caso de paciente com rebaixamento do sensório ou vômitos incoercíveis - Qual a etiologia mais provável?
– Após a estabilização clínica inicial, devemos avaliar pela anamnese, qual a principal etiologia possível. No caso de ausência de informações, devemos considerar que a principal hipótese é a doença ulcerosa péptica - Medicamentos iniciais
– Inibidores de bomba de prótons, de tal forma a reduzir a acidez gástrica o que permite melhor coagulação e garantir a hemostasia
– Devemos associar antieméticos e procinéticos no caso de síndrome de Mallory Weiss - Há indicação de transfusão de hemoderivados?
– Alto risco cardiovascular: transfundir com Hb inferior a 9 g/dL
– Baixo risco cardiovascular: transfundir com Hb abaixo de 8 g/dL
– Cirróticos: transfundir com Hb abaixo de 7 g/dL
Devemos sempre ficar atentos nos casos de choque hemorrágico grau III ou grau IV, já na entrada do paciente no pronto atendimento, pois é possível termos a indicação de transfusão de hemoderivados. Dessa forma, apesar desse passo estar mais adiante, por vezes a conduta deve ser mais precocemente instaurada - Endoscopia:
– Após uma estabilização inicial, há indicação de endoscopia de urgência em até 12 horas do evento. Contudo, em pacientes com alto risco ou que apresentam sangramento persistente devemos sempre preconizar em realizar a endoscopia o mais rapidamente possível
– Após o diagnóstico endoscópico temos três métodos de tratamento possível: esclerose com uso de injeção de adrenalina, cauterização por meio de hemostasia térmica ou aplicação de hemoclipes. Nos pacientes de lesões de alto risco podemos ser obrigados a realizar combinação de dois desses métodos - Opções de resgate em caso de recorrência
– No caso de pacientes com sangramentos que não interrompem a despeito da terapêutica inicial ou que apresentam ressangramento com instabilidade devemos indicar terapias de resgate. As opções a que temos acesso são: arteriografia seletiva com embolização do vaso ou cirurgia de urgência.
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Referências bibliográficas
