Como vai, futuro Residente? O tema hemorragia digestiva baixa é o terceiro tipo de sangramento gastrointestinal mais frequente nas provas de residência, principalmente em gastroenterologia, representa cerca de 24% das questões. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o tema para gabaritar a sua prova. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Principais etiologias
A hemorragia digestiva baixa (HDB) é o sangramento gastrointestinal do tubo inferior, clinicamente conhecida como enterorragia, pode ser causado por diversos fatores. As principais causas são as relacionadas ao envelhecimento do cólon, como a diverticulose colônica e angiodisplasia.
A diverticulose colônica é muito comum em pacientes idosos, acima de 60 anos, chegando a 20 – 25% de risco de sangramento durante a vida. Logo, com o envelhecimento populacional, a tendência é que a ocorrência de hemorragia digestiva baixa causada por divertículos aumente, o que já está acontecendo. O maior risco de sangramentos volumosos ocorrem em pacientes que fazem o uso de aspirina, antiagregantes e anticoagulantes.
A segunda causa mais comum, também relacionada ao envelhecimento, são as angiodisplasias, que consistem na degeneração, dilatação e fragilidade no cólon, dos pequenos vasos submucosos, principalmente no ceco e cólon ascendente.
Essas são as duas causas mais comuns, porém existem outras dependendo da idade do paciente que podem levar a hemorragia digestiva baixa. São elas:
- Idosos acima de 60 anos: diverticulose, angiodisplasia, câncer colorretal, doenças vasculares isquêmicas ou actínicas.
- Adultos jovens até 50 anos: doenças perianais (hemorroidas, fissuras, úlceras retais), doença inflamatória intestinal, pólipos adenomatosos.
- Crianças e adolescentes: divertículo de Meckel (primeira década de vida) com sangramento abundante, intussuscepção de sangramento leve (até 2 a 3 anos) e pólipos juvenis em adolescentes.
Cerca de 15% dos casos de HDB, principalmente as de grande volume, são causadas por lesões acima do ângulo de Treitz, como a úlcera duodenal na parede posterior. Ou seja, hemorragias digestivas altas podem causar HDB.
Métodos complementares para diagnóstico e tratamento
A hemorragia digestiva baixa, além da clínica de enterorragia, pode ser diagnosticada com duas categorias de métodos complementares: endoscópicos e radiológicos.
Os métodos endoscópicos são utilizados para localizar melhor a fonte do sangramento, pois permitem uma visão interna do tubo digestivo, permitindo identificar lesões mesmo que não estejam sangrando ativamente. Geralmente, é realizada uma colonoscopia, pelo ânus, pois a maior parte das causas do sangramento provém do cólon. Outros métodos podem ser utilizados, confira suas indicações:
- Endoscopia digestiva alta: indicada para descartar causas altas de HDB de grande volume.
- Colonoscopia: o mais indicado devido à maioria das lesões serem no cólon, permitindo a identificação da lesão e a hemostasia.
- Cápsula endoscópica: investiga sangramentos suspeitos no intestino delgado, somente localizando e não tratando.
- Enteroscopia: indicada para biópsia ou tratar lesões no intestino delgado que foram identificadas por outros métodos endoscópicos.
Os métodos radiológicos dependem de um fluxo mínimo de sangramento para identificar uma lesão, ou seja, precisam de um sangramento ativo. Porém, em pacientes em que não é possível realizar a colonoscopia, deve ser indicado algum procedimento radiológico, como a arteriografia com embolização vascular. Veja a seguir os métodos radiológicos e suas indicações:
- Arteriografia seletiva: HDB com sangramento ativo de grande volume, quando não é possível realizar colonoscopia ou após falha terapêutica do procedimento endoscópico. Exige fluxo mínimo acima de 0,5 a 1 ml/min.
- Cintilografia com hemácias marcadas: indicada para suspeita de sangramento do intestino delgado, com sangramento ativo ou intermitente, com EDA e colonoscopia normais. É o mais indicado para crianças, apesar de apenas localizar a lesão e não tratá-la. Requer sangramento de baixo fluxo, de 0,1 a 0,4 ml/min.
- Angio-TC: indicada para paciente com sangramento ativo e grande volume que não podem realizar a colonoscopia, para apenas localizar o território vascular mais provável, sem possibilidade de hemostasia. Requer sangramento de baixo fluxo, de 0,3 a 0,5 ml/min.
Manejo da hemorragia digestiva baixa
O tratamento da hemorragia digestiva baixa depende do cenário em que o quadro se encontra, tendo a possibilidade de 4 diferentes, que diferem na sua abordagem, são eles:
- Sangramento oculto;
- Sangramento visível sem instabilidade hemodinâmica;
- Sangramento visível com instabilidade hemodinâmica; e
- Sangramento suspeito do intestino delgado.
Seguimos 7 perguntas no manejo da HDB e partimos para a conduta a partir de suas respostas. Confira:
- Há sinais de hipovolemia/instabilidade hemodinâmica?
Inicialmente, todo caso de hemorragia digestiva deve ser analisado o estado volêmico do paciente, e caso este parâmetro esteja alterado, deve ser iniciada a infusão de soluções cristaloides para reverter a volemia. A abordagem depende do cenário do paciente:
Sangramento oculto: improvável que haja volemia, por isso comece apenas com toque retal para investigação e solicite o método adequado para investigação diagnóstica, sem necessidade de internação.
Sangramento visível sem instabilidade: pode haver sangramento visível em pouca quantidade insidioso ou intermitente, quase sempre sem hipovolemia e instabilidade. A investigação é igual ao quadro anterior, mas pode haver a necessidade de internação dependendo do caso do paciente.
Sangramento visível com instabilidade: a abordagem deve sempre ser em ambiente hospitalar, com reposição volêmica e endoscopia digestiva alta para descartar sangramento alto. Se o sangramento continuar mesmo após a reposição adequada.
- Qual a causa mais provável?
Antes de decidir a conduta de exames complementares, você deve ter uma suspeita diagnóstica, baseando-se principalmente nas faixas etárias, como apresentamos anteriormente.
- Qual a terapia medicamentosa indicada nesse caso?
Não há tratamento farmacológico para HDB, exceto nas angiodisplasias do intestino delgado, em que pode ser usado Sandostatin, que reduz a necessidade de hemotransfusões e múltiplas abordagens.
- Há indicação para hemoderivados?
A indicação para hemotransfusão segue o A-B-C da hemotransfusão na hemorragia digestiva:
A – Alto risco cardiovascular: transfusão se a hemoglobina for inferior a 9 g/dL
B – Baixo risco cardiovascular: transfusão se a hemoglobina for menor que 8 g/dL
C – Cirróticos com suspeita de sangramento rigoroso: transfusão se a hemoglobina for inferior a 7 g/dL.
- Qual o risco de morbimortalidade do paciente?
O maior risco está entre os idosos (com comorbidades) com sangramentos graves com complicações ou que fazem o uso de medicamentos anticoagulantes, corticoides ou anti-inflamatórios não esteroides.
- Que método localiza e trata a fonte do sangramento?
Após a reposição volêmica e hemotransfusão, se necessária, deve ser analisado qual o melhor método complementar para diagnóstico, geralmente de preferência um método endoscópico. Caso o EDA for normal, deve ser realizada a colonoscopia.
- Quais são as opções de resgate?
Pacientes com sangramento maciço e instabilidade hemodinâmica são recomendados para o tratamento cirúrgico, geralmente por colectomia total, mas se estiver estável, pode ser realizada uma arteriografia seletiva com embolização do vaso.
Pacientes submetidos a colonoscopia, mas que não cessou o sangramento, também devem ser encaminhados para cirurgia ou arteriografia.
Sangramento do intestino delgado
Quando houver hemorragia sem identificação pela EDA e colonoscopia, suspeita de hemorragia de intestino delgado, causado por diversos fatores de acordo com as idades.
Se o paciente estiver estável, o método escolhido para investigação é a cápsula endoscópica, mas caso possua sangramento ativo, deve ser realizada cintilografia com hemácias marcadas e angiotomografia, pois requerem menor fluxo mínimo de sangramento.
Para pacientes com sangramento ativo e instabilidade hemodinâmica, deve ser realizada, além da arteriografia com embolização da lesão, o tratamento cirúrgico caso necessário, com o procedimento de endoscopia intra operatória, para localizar o sangramento e ressecá-lo.
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