Fala, futuro residente, hoje trago a você um tema prevalente e difícil das provas de residência, pois além de ser importantíssimo na gastroenterologia, seu índice de erro é extremamente elevado. Então, futuro residente, está preparado para aprender tudo sobre disfagia, o que é, suas alterações estruturais e distúrbios do esôfago?
Hoje, quero assumir o compromisso com você, vou tornar esse tema mais fácil e compreensível. Então, coruja, vem comigo que te darei os pontos essenciais para acertar qualquer questão!
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Disfagia o que é?
É considerado disfagia, qualquer dificuldade em engolir, desde a fase orofaríngea da deglutição (transporte do alimento da boca até a entrada do esôfago), até a fase esofágica (condução do alimento até o estômago). Logo, pode ser classificada em:
- Orofaríngea: também chamada de disfagia alta, cervical ou de transferência, ocorre devido a uma dificuldade já na fase inicial da deglutição. Os principais sintomas são: engasgos, tosse, regurgitação do alimento pela boca ou pelo nariz e até episódios de broncoaspiração. Ex: tumores, abscessos, divertículos de Zenker. demência avançada, Parkinson, sequela de AVC, doenças desmielinizantes; e.
- Esofágica: também chamada de disfagia de condução ou de transporte, ocorre durante o transporte do alimento do esôfago ao estômago. Ex: tumores, estenoses e acalasia.
Alterações estruturais
Decorre devido a deformidades na anatomia do esôfago, gerando estreitamento do seu lúmen, desvio do seu eixo e até alteração funcional. A causa idiopática é mais comum em detrimento da congênita. Como exemplos temos: divertículos, membranas e anéis, hérnia de hiato diafragmático e ruptura espontânea do esôfago.
Divertículos
Ocorrem devido a dilatações saculares na parede do trato gastrointestinal. No esôfago, todos são adquiridos durante a vida, podendo ser formados por mecanismo de pulsão ou de tração. Os de pulsão são formados devido a aumento de pressão no lúmen, onde ocorre a herniação através de uma área de fragilidade, levando a formação de pseudodivertículos, pois a parede será composta apenas por mucosa e submucosa.
Já os de tração, ocorrem basicamente devido ao aumento da pressão do lado de fora em direção ao lúmen intestinal, ocorrendo a formação de divertículos verdadeiros, pois apresenta todas as camadas do trato digestivo: mucosa, submucosa e muscular.
O divertículo de Zenker ou divertículo faringoesofágico ocorre por mecanismo de pulsão, sendo um pseudodivertículo. Corresponde a aproximadamente 70% dos casos, em uma área de fraqueza chamada de trígono de Killian, local onde ocorre a transição entre as fibras oblíquas dos músculos constritores posteriores da faringe e as fibras do músculo cricofaríngeo.
Acomete frequentemente idosos do sexo masculino, podendo provocar disfagia alta, engasgo, tosse, halitose, abaulamento cervical redutível e regurgitamento de alimento fétido não digerido.
O melhor exame para diagnóstico é a esofagografia baritada. O tratamento é realizado através da miotomia do músculo cricofaríngeo, isto é, a “secção” das fibras do esfíncter esofágico superior, “abrindo” o saco diverticular diretamente para o esôfago. Pode ser realizado através de duas técnicas:
- Endoscópica – para divertículos de até 4 cm; e
- Cirúrgica – divertículos maiores que 4 cm, realizada através de acesso cervical posterior.
Os divertículos de tração são divertículos verdadeiros, comuns no esôfago médio. Corresponde a 7 – 10% dos casos, acontecendo como consequência de processos inflamatórios, infecciosos ou reacionais no mediastino (tuberculose ganglionar, linfoma, sequela de mediastinite, infecção fúngica etc).
Os divertículos epifrênicos (20% dos casos) são pseudodivertículos localizados no esôfago distal, logo acima do diafragma. São frequentemente associados a distúrbios da motilidade esofagiana, como acalásia.
Costumam ser largos, profundos e únicos, com bastante resíduo alimentar no seu interior. O tratamento é conservador, a não ser que sejam muito sintomáticos, com dor torácica e broncoaspiração de repetição, nesses casos a cirurgia é indicada.
Membranas e anéis
São estruturas circulares ou semicirculares que ocasionam estreitamento da luz do esôfago. Na grande maioria das vezes são assintomáticos, porém podem provocar disfagia a longo prazo.
Ademais, futuro residente, um tema muito frequente em provas é a Síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly. Ela corresponde a famosa tríade de anemia ferropriva, disfagia e membranas esofágicas, sendo mais frequente em mulheres de 40 a 70 anos.
Cabe ressaltar que pacientes portadores dessa síndrome possuem elevado risco de desenvolverem carcinoma espinocelular de esôfago.
O anel mais frequente do esôfago é o anel de Schatzki, constituído de tecido conjuntivo fibroso, localiza-se na transição esofagogástrica. Sua fisiopatologia pode estar relacionada a refluxo crônico, hérnia hiatal por deslizamento e proliferação de fibroblastos.
Seu acometimento é mais frequente em idosos, constitudo inicialmente por uma disfagia seletiva para alimentos sólidos grandes. O diagnóstico é realizado por endoscopia digestiva alta ou esofagografia baritada,
Hérnias hiatais
Ocorrem devido à passagem de estruturas abdominais pelo hiato diafragmático dilatado. Podem ser classificadas em 4 tipos:
- Tipo 1 – deslizamento: a junção esofagogastrica desliza em direção ao tórax, facilitando a ocorrência da doença do refluxo gastroesofágico. Os sintomas mais comuns são eructações, piroses e regurgitações. Em casos sintomáticos o tratamento é baseado em dieta e inibidores da bomba de prótons, entretanto quando os sintomas são refratários opta-se por tratamento cirúrgico por meio da fundoplicatura.
- Tipo 2 – rolamento ou paraesofágica: apenas o fundo gástrico migra para o tórax, com a junção esofagogastrica normoposicionada. Não há associação com a doença do refluxo gastroesofágico. Idosos são os mais cometidos, com a forma assintomática sendo a mais comum.
- Tipo 3 – mista: associação da hérnia tipo 1 com a hérnia tipo 2. Seus sintomas mais frequentes são: epigastralgias, desconforto pós-prandial, regurgitação alimentar e até disfagia.
- Tipo 4 – gigante: ocorre quando hiato dilatado permite passar quase todo o estômago ou outras estruturas abdominais, como os intestinos. Apresenta risco alto de broncoaspiração e volvo gástrico, mas costuma ocorrer em pacientes com idade muito avançada, que acabam não sendo operados pela alta morbimortalidade.
Infelizmente, chegamos ao fim da parte 1 de alterações estruturais do nosso resumão de Disfagia, entretanto não se esqueça de ler a nossa parte 2, de distúrbios da motilidade do esôfago, assim, você ficará por dentro de todo o assunto.
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