Como vai, futuro Residente? Você sabia que o tema maus-tratos é o segundo mais frequente nas provas de residência para Ortopedia Pediátrica e Ortopedia no geral? Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o tema para alcançar sua vaga. As questões abordam principalmente a Síndrome do Bebê Chacoalhado e o diagnóstico de maus-tratos. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
Por definição, maus-tratos são sinônimo de violência contra a criança e podem ser de 4 tipos:
- NEGLIGÊNCIA: um tipo de violência “social”, em que os cuidadores da criança não proveem o mínimo necessário para sua sobrevivência, mas não por falta de recursos (lembre-se do Harry Potter).
- PSICOLÓGICO: qualquer comportamento dos pais, cuidadores ou pessoa envolvida com a criança que a lese do ponto de vista psicológico, como bullying.
- FÍSICO: agressões físicas, independentemente do tipo ou intensidade.
- SEXUAL: envolve desde a expressão de desejos, obscenidade ou realização de carícias em áreas sexuais até o ato sexual em si, praticado por uma pessoa mais velha contra uma criança ou adolescente.
Qualquer camada social pode apresentar casos de maus-tratos, porém, as famílias desestruturadas e de menor renda são fatores de risco. Segundo pesquisas internacionais, normalmente o agressor é o pai ou padrasto. Além disso, o estudo ainda indica a seguinte prevalência de maus tratos: negligência > psicológica > sexual.
Atente-se: em provas do Paraná, por exemplo, o principal agressor apontado é a mãe.
Quadro clínico
Existem 4 achados importantes na suspeita clínica de maus-tratos à criança, são eles:
- História clínica incompatível com a lesão observada;
- Regressão do desenvolvimento neuropsicomotor e alterações comportamentais;
- Lesões corporais em vários estágios de evolução e em locais de suspeita;
- Fraturas conforme especificidade e em vários locais.
Os locais das lesões indicam a suspeita de maus-tratos principalmente quando localizados nas coxas, pés, mãos, antebraços, pescoço e bochechas. Lesões na parte superior do crânio, ombros, cintura, pernas e braços podem indicar acidentes.
No caso de fraturas, as mais comuns são: arcos costais, fratura de diáfise do fêmur e fraturas em alça de balde. Elas podem ser indicativas de maus-tratos de alta a baixa especificidade, em que a apresentação desses fatores podem direcionar o diagnóstico. São elas:
- Alta especificidade: lesões metafisárias clássicas (alça de balde e canto), arco posterior da costela, processo espinhoso e externo.
- Moderada especificidade: múltiplas fraturas (em especial bilateralmente), fraturas em vários estágios de consolidação, separação epifisária, fratura ou luxação de corpo vertebral, dedos e fraturas complexas de crânio.
- Baixa especificidade: clavícula, ossos longos e fratura linear de crânio.
Síndrome do bebê chacoalhado
Essa síndrome é muito frequente em questões, atenção! Nas provas, os examinadores esperam que você relacione a síndrome a hemorragias retinianas ou a hemorragias subdurais. Seu diagnóstico se baseia na tríade clássica: hemorragias retinianas, hemorragias subdurais e lesões em partes moles. Geralmente, a história mais frequente é um pai estressado que não consegue dormir e sacode a criança.
Ainda sobre o diagnóstico, este é realizado com a associação da anamnese bem estruturada aos achados clínicos do exame físico. Além disso, podem ser realizados exames complementares, como radiografias de todos os ossos longos em crianças com menos de 2 anos, que devem ser repetidas em 7 a 10 dias para buscar lesões ocultas e suas evoluções.
Também é possível fazer diagnóstico diferencial, como:
- Trauma acidental: apresenta-se com história compatível com a fratura e lesões apresentadas;
- Fratura patológica: o osso se apresenta com alteração subjacente compatível (como tumor ou infecção óssea);
- Osteogênese imperfeita: apresenta-se com deformidade óssea e osteopenia. Os traumas são acidentais, portanto também com história e lesões compatíveis. Geralmente a criança é de baixa estatura, com esclera azulada e face triangular.
- Raquitismo: o osso apresenta osteopenia e deformidade, como na osteogênese imperfeita, mas as fraturas são bem menos frequentes.
Síndrome de Munchausen por procuração
É uma doença sempre presente nas questões de maus-tratos. Corresponde a uma síndrome em que os pais provocam sinais, sintomas ou até mesmo lesões nas crianças, por exemplo, fazendo-as ingerir produtos que as fazem vomitar, apenas para buscar atendimento médico.
Conduta
Concluindo, a conduta deve ser, portanto, realizada em 3 segmentos de avaliação:
- Avaliar a história:
- Compatível → fratura acidental
- Não-compatível → maus-tratos
- Avaliar as lesões corporais:
- Aspectos acidentais → fratura acidental
- Lesões múltiplas em múltiplos estágios → maus-tratos
- Avaliar radiografias:
- Alterações ósseas → pesquisar fraturas patológicas
- Múltiplas fraturas e especificidade de fraturas → maus-tratos
Lembre-se: o Conselho Tutelar ou a Vara da Infância deve sempre ser notificado, mesmo a suspeita ainda sem confirmação diagnóstica. A notificação inclui também a vigilância epidemiológica, sem condutas do ponto de vista policial ou de IML. Caso o profissional não execute a notificação, está sujeito a multa de 3 a 20 salários mínimos.
Não se pode encaminhar um paciente com suspeita ou com confirmação de maus-tratos de volta para residência ou transtorno ambulatorial, sempre deve ser feita a internação para sua proteção contra os cuidadores e instituir um tratamento adequado.
Educação x violência
Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), um artigo recém-publicado revelou, que ainda em 2020, muitos países como Estados Unidos, Inglaterra, Austrália, Rússia e outros, não apresentaram leis de proteção às crianças contra castigos físicos por pais ou educadores. Por consequência, o Estado não pode intervir no modo de educação das famílias.
Já no Brasil, desde 2014 é um ato criminoso usar punição física como forma de educação, porém, também segundo a SBP, no período de janeiro de 2010 a agosto de 2020, mais de 103 mil crianças e adolescentes de até 19 anos de idade morreram vítimas de agressão física.
Na pandemia de Covid-19, segundo a Agência Brasil, os índices de maus-tratos aumentaram devido ao isolamento social e a ausência de oportunidade de pedir ajuda, reforçando ainda mais a necessidade de notificação às respectivas autoridades.
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