Como vai, futuro Residente? Um dos temas cobrados nas provas de Residência Médica, principalmente gastroenterologia, é síndrome hepatorrenal e síndrome hepatopulmonar. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto para garantir sua vaga, desde suas definições até diagnósticos e tratamentos. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Síndrome hepatorrenal
A síndrome hepatorrenal é uma complicação grave da cirrose e da insuficiência hepática aguda, em que ocorre uma rápida perda da função renal, está associada ao pior prognóstico das complicações da cirrose. Para muitos dos pacientes acometidos, representa uma doença hepática terminal, ou seja, é uma complicação de doenças hepáticas avançadas.
Na cirrose, ocorrem uma redução do volume circulante efetivo e hipoperfusão periférica, causando a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, assim como a ativação do sistema nervoso simpático e a liberação do hormônio antidiurético. Essas alterações promovem vasoconstrição renal, que cursa com isquemia renal e síndrome hepatorrenal.
Clinicamente, a síndrome hepatorrenal (SHP) pode ser classificada em 2 tipos:
SHR tipo 1:
- Grave e rápida progressão;
- Geralmente é associada a um fator precipitante (infecções, desidratação, hipovolemia, hemorragia digestiva e cirurgias);
- Comum na insuficiência hepática terminal; e
- Sobrevida de, em média, 2 semanas.
SHR tipo 2:
- Evolução lenta;
- Espontânea (sem fator precipitante);
- Comum na ascite refratária (não responde a doses máximas de diuréticos); e
- Sobrevida de, em média, 6 meses.
Diagnóstico
Para diagnosticar a SHR, devemos primeiro afastar quaisquer outras condições que causam influência renal em indivíduos com cirrose, como infecções, desidratação/hipovolemia, uso de drogas hepatotóxicas e doenças primárias dos rins. Além disso, existem critérios diagnósticos para a síndrome hepatorrenal, muitas vezes cobrados em provas:
- Presença de insuficiência hepática aguda ou crônica, com hipertensão portal;
- Lesão renal aguda: aumento da creatinina em 0,3 mg/dl ou mais, em um período de 48 horas, ou aumento de 50% ou mais, em relação ao valor basal, em um período de sete dias;
- Alguns autores usam, como critério de lesão renal, o valor de creatinina > 1,5 mg/dl;
- Ausência de condições que causem lesão renal aguda, como choque/hipovolemia, medicamentos nefrotóxicos e infecções;
- Proteína urinária < 500 mg/dl e < 50 hemácias por campo;
- Ausência de evidência ultrassonográfica de lesão renal parenquimatosa ou obstrução; e
- Ausência de melhora da função renal (redução da creatinina para < 1,5 mg/dl ou menos) com expansão volêmica por meio de albumina intravenosa e suspensão dos diuréticos por pelo menos dois dias.
Assim, também é possível diferenciar os critérios diagnósticos da SHR tipo 1 e tipo 2:
- SHR tipo 1: insuficiência renal aguda de rápida progressão, definida pela elevação da creatinina sérica em pelo menos 100% do valor basal, alcançando valores maiores ou iguais a 2,5 mg/dl em um intervalo de 2 semanas, e sobrevida média de aproximadamente 2 semanas.
- SHR tipo 2: insuficiência renal de progressão mais lenta e curso estável, com níveis de creatinina inferiores a 2,5 mg/dl (geralmente entre 1,5 e 2 mg/dl), e sobrevida média de 6 meses.
Tratamento
O tratamento da síndrome hepatorrenal é realizado com vasoconstritores esplâncnicoss, para reverter a vasodilatação esplâncnica, como noradrenalina ou midodrina com octreotide. Além disso, utiliza-se terlipressina para melhorar os níveis de creatina, ainda que não normalize a função renal, mas aumenta a sobrevida do paciente, possibilitando transplante hepático, e deve ser administrada associada a albumina.
O transplante hepático é o tratamento mais efetivo para a SHR, já que trata a doença de base (cirrose), mas devido a curta sobrevida dos pacientes, eles acabam geralmente morrendo antes do procedimento. Outro medicamento que pode auxiliar no aumento da sobrevida é a derivação portossistêmica, utilizada em pacientes que não respondem ao tratamento medicamentoso, para melhora da taxa de filtração glomerular.
Por fim, em pacientes com peritonite bacteriana espontânea, o is de albumina em associação com antibiótico reduz a incidência de SHR e a mortalidade, utilizando em doses de 1,5 g/kg no primeiro dia e 1,0 g/kg no terceiro dia de tratamento, em pacientes com hepatite alcoólica, o uso de pentoxifilina também aparenta reduzir a mortalidade e a incidência da síndrome.
Síndrome hepatopulmonar
A síndrome hepatopulmonar (SHP) ocorre em pacientes com disfunção hepática que compromete a oxigenação arterial devido a dilatações vasculares intrapulmonares. Portanto, ocorrem alterações vasculares nos pulmões, com vasodilatação pré e pós-capilares, principalmente nas bases pulmonares, o que compromete as trocas gasosas e permite a passagem de sangue venoso misto para as veias pulmonares.
Além disso, ocorre o aumento do débito cardíaco (comum em pacientes com cirrose), que reduz o fluxo sanguíneo pulmonar e compromete a oxigenação com hemoglobina. A associação da vasodilatação com aumento do débito cardíaco amplia a distância entre alvéolo e o centro do capilar e acelera a passagem das hemácias pela vascularização pulmonar, dificultando sua oxigenação.
Clinicamente, cerca de 80% dos pacientes já apresentam complicações da hepatopatia quando a SHP aparece. O sintoma mais comum é a dispneia, que geralmente piora aos esforços, além de platipneia e ortodeóxia. Cianose, hipocratismo digital e aranhas vasculares também podem estar presentes.
Os critérios diagnósticos para a SHP são:
- Doença hepática;
- Presença de dilatações vasculares intrapulmonares; e
- Gradiente alvéolo-capilar > 15 – 20 mmHg.
Para a avaliação diagnóstica, podem ser utilizados alguns exames complementares, como gasometria arterial, ecocardiograma com contraste, cintilografia, arteriografia, radiografia e tomografia de tórax. No material completo do Estratégia MED você encontra detalhes sobre os achados de cada exame complementar, não deixe de conferir!
Tratamento
O tratamento da síndrome hepatopulmonar é praticamente sintomático, com uso de oxigênio em cateter nasal, a um fluxo de 2 ml a 4 ml por minuto, para a hipoxemia. Até o momento, não existe nenhuma medicação que reverta ou melhore a hipoxemia e as dilatações vasculares do pulmão.
O transplante hepático é a abordagem terapêutica mais eficaz para o tratamento da SHP e aumenta a sobrevida dos pacientes em até 76%, em 5 anos.
Chegamos ao fim do nosso resumo! Neste resumo você aprendeu mais sobre os principais transtornos alimentares. Confira o Portal Estratégia MED para ter acesso a mais resumos de gastroenterologia!
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