Fala, meu futuro residente! Nós do Estratégia MED estamos junto com você nessa jornada até a aprovação. Neste texto vamos mostrar um pouco sobre Insuficiência cardíaca (IC), assunto muito importante e cheio de aspectos, por isso dividimos em partes e aqui faremos uma introdução desta afecção do coração.
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O que é insuficiência cardíaca?
Insuficiência cardíaca é quando o coração tem dificuldade bombear sangue, havendo uma queda no débito cardíaco, o coração pode manter o débito, mas às custas de aumentar a pressão de enchimento. Tudo isso pode acontecer aos esforços ou ainda em repouso.
Classificação dainsuficiência cardíaca (IC)
AInsuficiência cardíaca (IC) pode ser classificada de três formas principais que são: conforme a fração de ejeção, estágio da doença ou sintomas do paciente.
Insuficiência Cardíaca (IC) por fração de ejeção
Já a classificação por fração de ejeção (FE) pode ser feita da seguinte maneira, após a realização de um exame ecocardiograma:
- FE≥50% -> insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal;
- FE entre 40% e 49% -> insuficiência cardíaca com fração de ejeção intermediária*; e
- FE ≤ 40% -> insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.
*Essa classificação é de 2016 e não está sendo cobrada por todas as bancas ainda.
Insuficiência Cardíaca (IC) por estágio da doença
A imagem abaixo resume bem essa classificação, lembrando que o principal aqui é analisar a clínica do paciente.
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Insuficiência Cardíaca (IC) por sintomas
Por sintomas podemos resumir a classificação por sintomas da New york Heart Association (NYHA) da seguinte maneira
- Classe I: Paciente não cansa;
- Classe II: Paciente cansa um pouco;
- Classe III: Paciente cansa muito; r
- Classe IV: Paciente cansa sempre, até em repouso.
Etiologia da insuficiência cardíaca
Aqui nós vamos explorar de onde vem aInsuficiência cardíaca (IC). Podemos citar principalmente dois grandes fatores:
- IC sistólica: cardiopatia isquêmica; e
- IC diastólica: cardiopatia hipertensiva.
IC sistólica
As principais etiologias são a doença arterial coronariana, valvopatias que geram sobrecarga ventricular, hipertensão arterial sistêmica (HAS), álcool e drogas, Chagas entre outros.
IC diastólica
Para o perfil diastólico da doença, as principais etiologias são hipertrofia do ventrículo esquerdo por HAS em fase inicial, cardiomiopatia hipertrófica, miocárdio não compactado, amiloidose, entre outros.
IC direita
As principais etiologias são o Cor pulmonale e o Trombo embolismo pulmonar (TEP).
Investigação da causa
Exame físico e complementares são utilizados para que haja boa acurácia diagnóstica, podemos assim fazer algumas associações entre a etiologia e a história do paciente.
- Doença arterial coronariana: fatores de risco, episódios de precordialgia, que melhora ao repouso alteração do eletrocardiograma (ECG);
- HAS: doença sem controle adequado por anos, cansaço aos esforços que progride, hipertrofia ventricular, pode abrir o quadro com edema agudo de pulmão; e
- Doença de chagas: epidemiologia positiva para região endêmica, ECG com bloqueio de ramo direito e hemibloqueio anterior esquerdo.
Fisiopatologia
Existem vários mecanismos envolvidos em cada uma das insuficiências, é importantíssimo ter em mente cada um deles, pois, assim entenderemos a condição e não apenas a decoraremos.
Fisiopatologia da IC com fração de ejeção reduzida (ICFER)
Esta condição tem 3 eixos principais que afetam o paciente, são eles
- Mecanismo de Frank-Starling: neste aspecto olhemos para as fibras musculares que compõem o coração, elas, assim como um objeto elástico, tem um limite de até onde podem se distender. Dessa forma, podem ter um ponto ótimo onde conseguem fazer a maior contração, entregando o maior débito possível, porém na ICFER ocorre um estiramento exagerado das fibras para acomodar o grande volume de sangue. Sem uma boa contração o débito cai, para resolver tal situação os diuréticos são indicados, pois diminuem o volume de sangue que vai ao coração;
- Sistemas neuro-hormonais: aqui o principal aspecto é a resposta hormonal que o organismo dá após a percepção de que o débito cardíaco caiu. Quando isso ocorre, há uma compensação aumentando o tônus adrenérgico, por sua vez elevando a frequência cardíaca e a liberação de renina. Com baixo débito os rins ficam com pouco sangue perfundido-os, ativando assim o famoso sistema renina-angiotensina-aldosterona que retém sódio e água. Cronicamente, pode haver a deposição de colágeno no tecido cardíaco que culmina com a fibrose e perda de função; e
- Remodelamento cardíaco: aqui três fatores fazem às vezes, são eles; perda de miócitos por apoptose, hipertrofia dos miócitos remanescentes, proliferação dos fibroblastos e fibrose.
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Fisiopatologia da IC com fração de ejeção normal
Normalmente causada pela HAS, ela ocorre quando há um aumento da carga pressórica sobre o ventrículo esquerdo (VE) fazendo com que este fique hipertrófico e aumente a pressão de enchimento. Com a hipertrofia do VE o átrio esquerdo também se sobrecarrega prejudicando o enchimento do VE.
Como consequência eleva-se a pressão do sistema veno-capilar pulmonar, podendo causar edema intersticial no órgão resultando no sintoma da dispneia, qualquer mudança em pressão ou frequência cardíaca nesta fase pode causar edema agudo de pulmão. Com o passar dos anos a hipertrofia que começa concêntrica pode ser tornar excêntrica, neste caso a espessura da parede é normal, mas a massa do VE é aumentada.
Fisiopatologia da IC direita
O ventrículo direito tem baixa capacidade de lidar com altas pressões, porém boa capacidade de lidar com volumes variáveis. A maior parte dos casos de IC direita está relacionada com o aumento da pós-carga direita, por origem da circulação esquerda ou por condições pulmonares. Quando a causa base é pulmonar ganha o nome de Cor pulmonale.
A IC direita pode ocorrer de maneira aguda por um TEP, fazendo com que haja uma grande dilatação do ventrículo direito que pelo deslocamento do septo acaba também prejudicando o funcionamento do VE.
Manifestações clínicas
O organismo, por meio de mecanismos compensatórios, faz que um indivíduo já com dano no coração permaneça sem sintomas, só quando os mecanismos já não funcionam é que podemos verificar a presença de sintomas que surgem a partir de uma boa anamnese e exame físico.
Um sintoma clássico da insuficiência cardíaca é a dispneia, porém não é específico o suficiente, assim não damos tanta importância a ele. Dentre os quais tem boa especificidade temos:
- Ortopneia;
- Dispneia paroxística noturna;
- Tosse noturna;
- Fadiga;
- Turgência de Jugular à 45 graus*;
- Refluxo hepatojugular; e
- Desdobramento de bulha (B3)*.
Associados a falência do VD:
- Edema de membros inferiores (bilateral).
- Derrame pleural; e
- Hepatomegalia.
*mais específicos
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Diagnóstico daInsuficiência Cardíaca (IC)
O diagnóstico é clínico! Os Critérios de Framingham definem sinais que são considerados critérios maiores, já outros são considerados critérios menores no momento de fechar o diagnóstico. Confira a tabela abaixo para saber mais.
| Critérios maiores | Critérios menores |
|---|---|
| Dispneia paroxística noturna | Edema de membros inferiores bilateral |
| Turgência jugular | Tosse noturna |
| Crepitações pulmonares | Dispneia aos esforços |
| Cardiomegalia ao RX de tórax | Hepatomegalia |
| Edema agudo de Pulmão | Derrame pleural |
| Terceira bulha (B3) | Diminuição da capacidade funcional em ⅓ da máxima registrada previamente |
| Aumento da pressão venosa central >16mmhg | Taquicardia FC> 120 bpm |
| Perda de mais que 4,5kg após o início do tratamento |
Para o diagnóstico de IC, devemos ter 2 critérios maiores simultâneos ou 1 critério maior e 2 menores. Em caso de dúvida diagnóstica podemos usar como complementares aos sinais clínicos a dosagem sérica de BNP (Peptídeo natriurético cerebral), somado ao eletrocardiograma.
Exames complementares
Podem ajudar a fechar o diagnóstico, ou ainda algum achado pode sugerir o início de uma investigação mais profunda no paciente.
Radiografia de Tórax
As alterações esperadas para a IC são:
- Cardiomegalia: pode ser vista e confirmado pelo aumento do índice cardiotorácico, que mede a proporção que o músculo cardíaco ocupa no tórax;
- Aumento do VE: há um crescimento do VE no sentido do diafragma, há uma junção na imagem entre o VE e o músculo diafragmático;
- Aumento do VD: há um maior contato do VD com o osso esterno, evidenciado na incidência lateral; e
- Congestão pulmonar: podemos ver os sinais abaixo.
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Eletrocardiograma
Podemos esperar os seguintes cenários alterados no caso de IC:
- Bloqueio de ramo esquerdo; e
- Hemibloqueio anterior esquerdo + bloqueio de ramo direito.
Ecocardiograma
É o exame indicado em todas as ocasiões de IC, pode ver função das cavidades, espessura das paredes, função valvar e fração de ejeção, deve ser repetido em caso de mudança no estado do paciente.
Cateterismo cardíaco
Indicado para pacientes com risco de doença coronariana, sintomas como dor torácica anginosa, histórico de arritmia, entre outros.
Exames laboratoriais
- BNP: alto valor preditivo negativo, se vier abaixo de 100 pg/dL é bem pouco provável que seja IC;
- Troponina: valor prognóstico;
- Bioquímica: avaliação da função renal e eletrólitos é fundamental; e
- Gasometria arterial: bom para pacientes com baixo débito, fornece um dado sobre a perfusão tecidual.
Teste seus conhecimentos sobreInsuficiência Cardíaca (IC)
Agora que está craque no assunto, vamos praticar um pouco!
2020 UNICAMP
O ACHADO CLÍNICO MAIS CONFIÁVEL PARA AVALIAR INSUFICIÊNCIA VENTRICULAR DIREITA É:
A) Estertores de bulhas finas em bases.
B) Perfusão periférica diminuída.
C) Estase jugular pulsátil a 45°.
D) Edema de membros inferiores.
Gabarito: Letra C
Esse tema é de suma importância para você, meu futuro residente, aqui vimos só uma gota do oceano que é a cardiologia, para mergulhar de vez em todo o conhecimento junte-se ao Estratégia MED para irmos lado a lado até a sua vaga de R1!
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