Fala, futuro residente! A cardiologia possui temas considerados difíceis durante a nossa graduação. No entanto, o tema tratamento da hipertensão arterial sistêmica, possui elevada prevalência em provas. Portanto, temos que dominar todo o assunto.
Hoje, quero assumir o compromisso com você, futuro residente, vou tornar esse tema mais palatável. Então, coruja, vem comigo que te darei os pontos essenciais para acertar qualquer questão!
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Introdução
Por ser um tema muito cobrado em provas, entender a fisiopatologia da hipertensão arterial sistêmica (HAS) ajuda a compreender melhor o tratamento. No entanto, esse tema já foi abordado em outro post, caso tenha alguma dúvida, sugiro retornar antes de prosseguir.
Decisão e metas terapêuticas
A decisão em tratar ou não tratar o paciente hipertenso depende basicamente do seu risco cardiovascular, no qual quanto maior o seu risco, maior será a intensidade do tratamento. Para estimar o risco cardiovascular utilizamos calculadoras e escores específicos que serão melhor abordados em outro post, mas para refrescar sua memória temos a tabela abaixo:
Legenda: imagem retirada do material do Estratégia MED
Para facilitar, podemos decorar os extremos, ou seja, os pacientes de alto risco cardiovascular e os de baixo risco cardiovascular. Lembrando que o combo hipertensão arterial e diabetes já configura na maioria das vezes RISCO ALTO.
Logo, futuro residente, para pacientes com ALTO RISCO cardiovascular o benefício do tratamento é inquestionável. Com metas muitas vezes bem rígidas, visando PAS entre 120 a 129 mmHg e PAD entre 70 e 79 mmHg. Já outras metas podem ser consultadas na tabela abaixo:
| Risco cardiovascular baixo ou moderado | Risco cardiovascular alto | Idosos hígidos | Idosos frágeis | |
| PA sistólica (mmHg) | <140 | 120-129 | 130-139 | 140-149 |
| PA diastólica (mmHg) | <90 | 70-79 | 70-79 | 70-79 |
Tratamento não medicamentoso
O tratamento não medicamentoso da hipertensão arterial sistêmica (HAS), têm grande impacto na redução dos níveis pressóricos. Qualquer paciente hipertenso tem indicação de realizá-lo, sendo muitas vezes a primeira ação a ser tomada. Suas principais medidas são:
- Interrupção do tabagismo: estimular e orientar sempre que possível o término completo do hábito;
- Dieta: a dieta orientada para pacientes hipertensos é a famosa dieta “DASH”, com alto consumo de hortaliças, frutas e laticínios com baixo teor de gordura. Além disso, recomendam o consumo de cereais integrais, frutas oleaginosas, frango e peixes. Ou seja, dieta rica em potássio, cálcio, magnésio e fibras, com baixos índices de colesterol, gordura total e saturada;
- Restrição de sódio: consumo de até 2g de sódio por dia ou 5g de cloreto de sódio;
- Perda de peso: Manter índice de massa corporal (IMC) abaixo de 35 kg/m2 para adultos e entre 22 e 27 kg/m2 para idosos;
- Circunferência abdominal: manter < 90 cm em homens e < 80 cm em mulheres;
- Consumo moderado de bebidas alcoólicas: não exceder 30g de álcool para homens e 15g para mulheres. No entanto, pacientes que não ingerem, não se deve estimular o uso; e
- Atividade física: realizar preferencialmente atividades aeróbicas por volta de 150 minutos de atividade moderada por semana.
Tratamento Medicamentoso
A grande dúvida neste tópico é “qual paciente deve realizar tratamento medicamentoso de imediato?”. Essa resposta parece ser complexa, porém tentarei explicar da melhor forma para vocês. Portanto, fique atento aos detalhes:
- Todo paciente de moderado ou alto risco cardiovascular deve iniciar o tratamento medicamentoso logo após o diagnóstico;
- Hipertensos em estágio 2 e 3, independentemente do risco;
- Pacientes que não atingiram as metas preconizadas apenas com o tratamento não medicamentoso; e
- Em idosos hígidos quando sua PAS é maior ou igual a 140mmHg; e no idoso frágil se sua PAS ≥ 160 mmHg.
Outro conceito muito importante que devemos saber é: quais medicamentos são considerados de primeira linha no tratamento da Hipertensão Arterial Sistêmica HAS? Confira todos eles abaixo:
- Inibidores da ECA (IECA): enalapril, captopril, lisinopril. Possuem um dos efeitos colaterais mais conhecidos, a tosse crônica. Ademais, o IECA e BRA são excelentes opções para pacientes diabéticos, portadores de IC e IAM, entretanto, são contraindicados em gestantes;
- Bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA): losartana, valsartana, olmesartana entre outros. A losartana por apresentar efeito uricosúrico é uma excelente opção para pacientes hipertensos e portadores de gota, porém esta classe junto com os IECAS podem provocar hipercalemia e são contraindicados em gestantes;
- Bloqueadores do canal de cálcio (BCC): anlodipino, nifedipino e levanlodipino. Os principais efeitos colaterais dessa classe são: edema maleolar, cefaleia latejante, tonturas, rubor facial, dermatite ocre e hipertrofia gengival; e
- Diuréticos tiazídicos: hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida. Seu efeito anti-hipertensivo não está ligado à dose utilizada, entretanto seu efeito colateral sim. Os principais efeitos colaterais são: hipercalcemia, hiperuricemia, hiperglicemia, hiperlipidemia, hipovolemia, hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia e hipofunção sexual. Excelente função em idosos, negros e pacientes com hipertensão arterial sistólica isolada.
OBS: o benefício do uso de terapia combinada é a atuação em mecanismos fisiopatológicos distintos, entretanto a monoterapia é indicada quando queremos uma pequena redução da pressão arterial. Todavia, a associação IECA e BRA nunca deve ser combinada, pelo risco de sobreposição de efeitos colaterais.
Caro, futuro residente, você deve estar sentindo falta do famoso betabloqueador nessa lista, certo? Pois bem, os betabloqueadores só são considerados de primeira linha em pacientes hipertensos e portadores de insuficiência cardíaca ou doença arterial coronariana, por isso, fique atento. Seus principais efeitos colaterais são: hiperglicemia, bradicardia, insônia, broncoespasmos, vasoconstrição periférica, disfunção sexual e astenia.
Outros anti-hipertensivos
Atenção, existem outros anti-hipertensivos que podem ser usados em menor escala. São eles: a clonidina e a metildopa (ambas atuam sobre os receptores alfa-2 pré-sinápticos), porém possuem vasta lista de efeitos colaterais.
Os alfabloqueadores são outra classe pouco utilizada, eles atuam inibindo o receptor alfa-1 pós-sináptico, reduzindo assim a resistência vascular periférica. Os dois grandes representantes dessa classe são a doxazosina e a prazosina, esses bastante utilizados em pacientes hipertensos e portadores de hiperplasia prostática benigna. Como efeito colateral clássico temos a hipotensão ortostática.
Por conseguinte, os vasodilatadores diretos, hidralazina e minoxidil, promovem basicamente redução da resistência vascular periférica. Desse modo, são indicados nos casos de hipertensão arterial refratária. Cabe ressaltar que a hidralazina pode causar reação lupus-like (dose-dependente) e o minoxidil hirsutismo.
Hipertensão e condições clínicas associadas
Abaixo, caro aluno, simplificaremos algumas condições clínicas que demandam certas combinações de drogas. Procure decorá-las!
- Hipertensão e Diabetes: IECA ou BRA + bloqueador do canal de cálcio;
- Hipertensão e doença arterial coronariana: IECA + betabloqueadores;
- Hipertensão e doença renal crônica: IECA ou BRA independentemente dos níveis de albuminúria. Outra opção é BCC;
- Hipertensão e insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida: Betabloqueador + IECA + espironolactona; e
- Hipertensão em negros: BCC + tiazidicos.
Hipertensão arterial resistente e refratária
Atenção, coruja, nesses respectivos conceitos bastante prevalentes em questões de residência:
A hipertensão arterial resistente (HAR) é diagnosticada quando o paciente persiste com PA de consultório acima de 140 x 90mmHg, mesmo em uso otimizado de três drogas anti-hipertensivas, sendo obrigatoriamente uma delas um diurético tiazídico. Essa condição está intimamente ligada ao aumento da volemia, hiperaldosteronismo e disfunção renal. Além do mais, por ter níveis elevados de aldosterona, a quarta droga a ser adicionada nos casos de hipertensão resistente é a espironolactona.
Já a hipertensão arterial refratária (HARf) é mais rara e consiste na presença de PA não controlada em uso de cinco ou mais anti-hipertensivos, incluindo espironolactona e um diurético de longa ação. Seu mecanismo fisiopatológico ocorre devido à maior rigidez vascular, associada a maior atividade simpática.
Testando seus conhecimentos
Após toda essa explicação, chegou a hora de praticar um pouco! Logo abaixo está uma questão sobre o tratamento da HAS, vamos ver o que você aprendeu, futuro residente!
1-UFPR 2021 – Homem de 58 anos, tabagista, obeso, com história prévia de hiperuricemia, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e doença arterial coronariana (DAC) sintomática, vem à consulta ambulatorial de rotina, fazendo uso de antiagregante plaquetário, estatina, atenolol 25 mg/dia, hidroclorotiazida 12,5 mg/dia e losartana 100 mg/dia. Ele relata que nos últimos 4 meses apresentou 3 episódios compatíveis com podagra e que sua pressão arterial tem se mantido acima de 150/100 mmHg na maior parte das aferições. Para a otimização do tratamento anti-hipertensivo e visando à diminuição do risco cardiovascular e de lesões em órgão alvo, a indicação de ajuste da medicação desse paciente é:
- aumentar a hidroclorotiazida para 25 mg/dia.
- suspender hidroclorotiazida e associar um bloqueador do canal de cálcio.
- aumentar o atenolol para 100 mg/dia.
- suspender a hidroclorotiazida e aumentar a dose do atenolol.
- associar enalapril 5 mg a cada 12 horas.
Gabarito: Alternativa B.
A combinação entre um iECA/BRA (losartana) é um bloqueador do canal de cálcio (BCC) é benéfica, sendo uma das combinações mais recomendadas pelas diretrizes. Hipertensos de difícil controle devem ser tratados, quando não houver contraindicações, com o esquema tríplice: iECA ou BRA, bloqueador do canal de cálcio e diurético tiazídico.
Chegamos ao fim, futuro residente, gostou desse conteúdo de hipertensão arterial sistêmica? O blog Estratégia MED tem muito mais informações esperando por você. Certamente, com o nosso Banco de Questões MED e o Curso Extensivo MED você terá o diferencial necessário para atingir sua aprovação na desejada vaga de Residência Médica ou Revalida. Vamos vencer juntos mais esse grande desafio. Vem ser CORUJA!
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