O assunto de trauma de face e cervical não é o mais prevalente em provas, porém pode ser seu diferencial para acertar aquela questão mais desafiadora que fará toda a diferença em sua aprovação, por isso vamos juntos para garantir o seu destaque em provas por todo o país!
Navegue pelo conteúdo
Introdução do trauma de face e cervical
No contexto do trauma de face a prioridade é perviedade da via aérea. Para isso, é importante que saibamos bem das abordagens iniciais do paciente traumatizado, bem como a indicação de via aérea definitiva, via aérea cirúrgica, entre outros.
Principais traumas de face
O principal exame para avaliar as fraturas é a tomografia computadorizada, porém só é indicado para paciente estável ou após estabilização das lesões ameaçadoras à vida. A fratura por afundamento deve ser abordada o mais rápido possível, pois pode comprometer o parênquima cerebral, tendo assim a necessidade de redução urgente. Já as demais podem ser abordadas em um segundo momento, mas sem demora, pelo risco da deformidade estética.
Os sinais objetivos de fratura de face são:
- Mobilidade;
- Crepitação;
- Deformidade;
- Assimetria; e
- Imagem radiográfica.
Fratura nasal
É a fratura mais comum no trauma facial. Os sinais que apontam para seu acontecimento são:
- Equimose palpebral;
- Edema e congestão nasal;
- Desvio ou afundamento do dorso nasal;
- Crepitação à palpação;
- Epistaxe; e
- Anosmia.
Quando avaliadas, em até 6 horas do acontecimento, podem ser reduzidas no momento do atendimento, porém alguns otorrinos preferem a redução após alguns dias, pois há a redução do edema e com isso os parâmetros anatômicos ficam mais evidentes.
Fratura de Zigomático
Também muito frequente em trauma de face. Os sinais são:
- Hemorragia subconjuntival, equimose palpebral;
- Distúrbio da região do nervo infraorbital;
- Degraus palpáveis no sulco superolateral da órbita, inferior da órbita e vestibular superior;
- Enfisema dentro da órbita ou tecidos moles sobrejacentes da bochecha;
- Trismo (limitação da abertura da boca); e
- Má posição do globo e/ou diplopia.
Normalmente, o músculo reto inferior fica preso no sítio da fratura.
Fratura de Órbita
Normalmente se apresenta com dor, edema e equimose orbitária. As paredes mediais e inferiores da órbita são as mais frágeis, portanto as que mais se fraturam em traumas de face. Já a face lateral é mais resistente, importante, pois é a mais exposta a traumas.
Fratura de mandíbula
Responsável pela mastigação, fonação e deglutição, a mandíbula é o único osso móvel do crânio. Também tem um papel estético importante. O tratamento é a redução, remoção e fixação dos ossos acometidos, quanto antes, assim que a condição geral de saúde do paciente permitir.
Fratura frontal
É a menos frequente das fraturas, pois é o osso mais resistente da face. Pela alta resistência o trauma normalmente é o de alto impacto. Para a redução cirúrgica normalmente utiliza-se a incisão bicoronal, que expõe as regiões frontal, nasal, orbital e zigomática.
Classificação de Le Fort
É a classificação para fraturas de face média, dividida em I, II e III, é didaticamente demonstrada na figura a seguir.
Para ter acesso a mais imagens como essa, confira o material completo do Estratégia MED!
Na Le fort I há normalmente edema, epistaxe e equimose no sulco gengivo bucal superior. Já na Le Fort II são conhecidas como fraturas piramidais. A Le Fort III se apresenta frequentemente com extravasamento de Líquido Cefalorraquidiano (LCR).
Trauma cervical
O pescoço é uma região de justaposição de estruturas muito nobres, não é a toa que possui uma especialidade cirúrgica que se dedica apenas a esta região do corpo. Quando há trauma de alguma das estruturas deve-se reparar o mais rápido possível. Os traumatismos mais comuns, e que mais aparecem nas provas, são os penetrantes. É considerado trauma perfurante aquele que ultrapassa o músculo platisma, que se estende da clavícula até a mandíbula.
Podemos dividir em 3 a região cervical, a imagem abaixo demonstra essa divisão.
Para ter acesso a mais imagens como essa, confira o material completo do Estratégia MED!
Quadro clínico e exame físico
As estruturas mais acometidas são as vasculares, vias aéreas e esofágica. As lesões vasculares podem cursar com hematoma, choque, sangramento ativo, sopros, frêmitos, alteração de pulsos periféricos e déficit neurológico, por isquemia ou hemorragia.
Já as lesões laringotraqueais cursam com desconforto respiratório, estridor, enfisema de subcutâneo, hemoptise, odinofagia e disfonia.
Por último as lesões faringoesofágicas podem cursar com disfagia, saliva com sangue, hematêmese e enfisema subcutâneo.
Tratamento
Como preconizado pelo ATLS, deve-se seguir o ABCDE do trauma.
A (Airways em inglês), aqui o foco são as vias aéreas e a proteção da coluna cervical, se houver dificuldade respiratória ou hematoma expansivo de tórax indica-se a via aérea definitiva. A via aérea cirúrgica é recomendada no caso de falha na intubação orotraqueal, anatomia com distorção, traumatismo facial extenso e edema de glote.
Nesses casos é realizada a via aérea definitiva cirúrgica, a escolha é a pela traqueostomia, porém é um procedimento mais demorado que requer cirurgiões muito experientes para realizá-la no contexto da abordagem inicial do trauma, portanto como medida salvadora de vidas, é realizada a cricotireoidostomia.
B (Breathing em inglês), os ferimentos podem causar pneumo ou hemotórax, dessa forma é necessária a avaliação da dinâmica pulmonar.
C de circulação, neste ponto a atenção fica com o controle da hemorragia, que deve em primeiro lugar ser estancada por compressão direta da ferida, caso impossível há a possibilidade de inserir um cateter com balão na ferida. É importante lembrar que não está indicada a exploração digital do ferimento.
Tratamento cirúrgico
Atualmente as indicações de cervicotomia exploradora são;
- Instabilidade hemodinâmica;
- Sangramento ativo;
- Hematoma volumoso/pulsátil/em expansão; e
- Qualquer evidência de lesão na via aerodigestiva (Disfonia, ar na ferida, enfisema de subcutâneo).
Lesões vasculares
Na lesão da jugular interna a primeira opção é o reparo, caso não seja possível faz-se a ligadura.
Na lesão de carótida deve-se fazer o reparo proximal e distal de possível, antes da abordagem do hematoma. Para grandes lesões está indicada a revascularização com enxerto.
Se o paciente se encontra estável hemodinamicamente, e as lesões são apenas diagnosticadas em angiotomografia, pode-se fazer uma abordagem posterior da lesão.
Lesão de esôfago
É simples, consiste em exploração cirúrgica e antibioticoterapia. Aqui dependendo do tempo de evolução aborda-se de maneira distinta.
- Pouco tempo de evolução: desbridamento, reparo e passagem da sonda NE.
- Tempo de evolução prolongado (>12h): Esofagectomia, e reconstrução tardia, associar gastrostomia ou jejunostomia para progredir dieta.
Exames complementares
- Lesão vascular: Angiotomografia / Arteriografia/ US Doppler;
- Lesão de laringe: Laringoscopia;
- Lesão de traquéia: Broncoscopia; e
- Lesão de esôfago: Endoscopia digestiva alta.
Mais um ResuMED para você, futuro residente, o que achou do texto de trauma da face? Aqui abordamos os temas que mais aparecem, mas também temas que farão com que seu desempenho seja diferenciado, com todo esse apoio e material a sua vaga fica bem mais próxima, vamos juntos nessa! Vem se Estratégia MED também!
Veja também:
